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不同麻醉方式对老年膝关节置换术患者围术期凝血功能影响 　 作者：宋万军 董江龙 李 欣 李志华 柳顺锁 【关键词】 麻醉;硬膜外;全身麻醉;关节置换;凝血功能 深静脉血栓(DVT)形成是骨关节成形术的重要的并发症，高龄、长时间制动等是DVT发生的重要因素，而凝血功能的改变是DVT形成病理基础之一〔1〕。膝关节成形术的病人多为老年人，采用的麻醉方法有全麻和硬膜外麻醉，全麻所用药物对于凝血功能有一定影响，硬膜外麻醉也对于凝血功能有一定影响，选择不同的麻醉方式对于凝血功能的影响是不同的〔2，3〕。以往未见硬膜外麻醉与全麻对关节置换术后DVT发生率影响的报道。本文着重观察两种麻醉方式对凝血功能的改变，探讨老年膝关节成形术患者安全的麻醉方法。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 60例择期膝关节置换术患者，男23例，女37例，年龄55～72岁，体重51～72 kg，排除肝功能异常、凝血系统疾病及术前已有血栓形成者。所有患者随机分为全麻组和硬膜外组，每组30例。 　　1.2 方法 两组病人均于术前半小时肌注阿托品0.5 mg，鲁米那钠0.1 mg。入室后监测心电图、血压、脉搏氧饱和度，建立静脉通路，以8 ml/kg速度输入乳酸林格氏液。全麻组以异丙酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg，阿曲库铵0.5 mg/kg诱导下气管插管行机械通气。参数设置：呼吸频率12 次/min、潮气量8 ml/kg，术中以异丙酚8 mg·kg-1·h-1、阿 　　曲库铵10 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼4 μg·kg-1·h-1持续泵注维持麻醉。硬膜外组以L1～2为穿刺点，穿刺成功后向头侧置硬膜外导管3 cm，给予2%利多卡因3 ml，未见不良反应则给予二次量2%利多卡因5～8 ml，术中间断追加2%利多卡因维持麻醉。 　　1.3 观察指标 分别记录两组病人麻醉前(T1)、麻醉后6 h(T2)、术后第1天清晨(T3)的静脉血凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、纤维蛋白原(FIB)、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、D二聚体浓度，并记录手术时间、出血量及输液、输血量，并于手术前后行下肢静脉彩色多普勒超声检查。 　　1.4 统计学处理 计量资料以x±s表示，采用SPSS11.0软件进行统计学处理，组间比较采用成组t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。 　　2 结 果 　　2.1 一般情况 见表1。两组患者性别、年龄、体重及手术时间，失血量、输液、输血量组间比较差异无显著意义(Pgt;0.05)。 　　2.2 两组各凝血指标的比较 见表2。两组间PT、PTA、APTT、TT及FIB比较无统计学差异;T2及T3时点全麻组D二聚体浓度明显高于硬膜外组(Plt;0.05)。表1 两组一般情况 　　2.3 DVT发生率 全麻组术后发生DVT 4例，经过溶栓治疗均好转;硬膜外组均未发生DVT。两组DVT发生率有明显差异(Plt;0.01)。表2 两组各凝血指标与全麻组比较：1)Plt;0.05 　　3 讨 论 　　D二聚体是交联纤维蛋白(Fb)的特异降解产物，在生理或各种病理状态下，凝血系统的激活可导致Fb的生成，而Fb的生成又激活纤溶系统导致纤溶酶的生成以及Fb的降解，从而产生包括D二聚体在内的一系列特异性的Fb降解产物。其浓度高低在一定程度上反映是否有血栓形成，迄今为止对将血清D二聚体gt;500 μg /L的标准作为深静脉血栓栓塞症的阳性预示值并不认同，但D二聚体lt;500 μg /L在临床上用于排除DVT，特别在与临床概率或其他非创伤检查结合使用时，其效果显著〔4〕。本研究中术后第1天血清D二聚体浓度gt;500 μg/L者4例发生DVT，D二聚体浓度lt;500 μg/L的患者均未发生DVT。 　　　异丙酚对凝血功能的影响有很多报道，认为异丙酚对ADP诱导的血小板聚集有显著的抑制作用，而对血小板数目和反映凝血因子功能的PT、APTT等无明显抑制。阿片类药物对凝血功能基本上没有影响〔6〕。局部麻醉药可以抑制血小板的功能，包括抑制血小板α颗粒的释放和血小板的聚集，同时抑制血栓烷A2的信号传导通路，从而抑制凝血功能。硬膜外阻滞麻醉时局麻药经硬膜外腔部分吸收入血，减少血小板黏附、聚集和释放抑制凝血功能〔7〕。患者全麻下手术较硬膜外麻醉下手术更易激活血小板膜糖蛋白，引起血小板聚集，这主要与应激反应有关。各种创伤、疼痛和手术操作都可引起机体的应激反应,改变机体的内分泌功能,使患者分泌大量肾上腺激素,肾上腺激素作为血小板聚集的诱导剂,可自发激活血小板,并增加血小板的敏感性和聚集功能〔8〕。多数学者认为硬膜外麻醉可以降低术后血栓形成和肺栓塞的发生率，但其机制尚不清楚，其除了与区