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下肢深静脉血栓演进探究近况 　 【关键词】 静脉血栓形成·血栓后遗症·下肢·炎症反应 　　下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是外科多发病。目前对急性DVT的治疗效果还不够满意，少数患者可并发肺栓塞（pulmonary embolism, PE），多数则演变为血栓后遗症（post-thrombotic syndrome, PTS），严重影响生活质量和工作能力。 　　2001年，Nicolaides等［1］综合全球资料指出，在北美洲和欧洲的发病率为每年160人/10万人；有症状而非致命PE患者每年有20人/10万人；每10万人群中，患下肢静脉性溃疡者有300例，其中PTS引起者占25%。据Nevelsteen等［2］报道，施行外科和骨科大手术未采取预防措施者的DVT发病率分别为25%和50%。2004年，Baldwin等［3］综合文献资料指出，在发展中国家，每年有DVT患者3 000～6 000万人；在80岁男性人群中，DVT患病率为10.7%。 1　DVT演进的传统观点 　　DVT多发生于小腿腓肠肌静脉丛和髂-股静脉内，并可向近、远侧蔓延，重者可累及全肢，因此分全肢型和节段型两大类。DVT急性发病后，因静脉回流受阻，以患肢肿胀和胀痛为主。发病２周后血栓开始机化，其两端逐步由内皮细胞覆盖而进入慢性PTS阶段。学者们对这个时限的认识尚不统一，一般为2～4周。 　　传统的观点认为，PTS是一个漫长的过程，被阻塞的静脉管腔逐渐发生“再通化”。患肢远侧闭塞静脉的再通发生较早、较快，越向近侧则越迟、越慢，髂-股静脉再通的概率最低，仅为1%～2%。当闭塞的静脉主干完全再通后，其中的瓣膜已全遭破坏，从而发生血液倒流性病变。其远侧的静脉主干即使未发生DVT，浅静脉和交通静脉也会发生倒流，最终使患肢静脉系统处于郁血和高压状态。此时患肢即出现浅静脉曲张、肿胀、胀痛，以及踝部营养障碍症状，如湿疹、皮炎、色素沉着和溃疡等。据统计，DVT发病2年后患肢有明显临床表现者占70%以上，髂-股静脉血栓中，发生PTS者占80%；发病10年内，86%患者有踝部溃疡形成。 ２　DVT演进的新认识 2.1　DVT再通　过去主要是通过下肢深静脉顺行造影和无创的容积描记检查来观察DVT再通的进程。近几年来，学者们发现静脉造影的准确率不高。由于再通过程中静脉腔内多有残留的瘢痕组织存在，通过尚未完全再通段的造影剂剂量较小，所以往往不显影或显影欠佳，而被误判为仍处于闭塞阶段或尚未发生再通。超声血流检测仪，特别是彩超等的广泛应用，学者们对DVT的演进有了新的认识［4］。 　　过去认为，DVT多起自腓肠肌静脉丛［5］，但彩超检查显示血栓多发生于下肢深静脉的近侧段内。Hill等［6］报道，24%的血栓在腓肠肌内，而49%位于近侧深静脉中。Yamaki等［7］报道，发生于近侧深静脉（腘静脉以上）的DVT占67%，于腓肠肌者为33%。Caprini等［8］报道，DVT发病6个月后，股总静脉、股浅静脉、腘静脉和腓肠肌静脉的再通率分别为78%、70%、75%和70%，所以不同静脉段的再通率基本相同。但是O’shaughnessy等［9］则指出，各静脉之间的再通率并不相同，他们报道DVT发病1年后股总静脉、股浅静脉和腘静脉的再通率分别为68%、49%和81%。McDonaｉd等［10］报道局限于腓肠肌血栓，发病3个月后血栓稳定或再通者占84%。目前均认为，腓肠肌内的血栓再通率最高、最快。 　　事实上，利用先进的超声技术如彩超等检测发现，下肢DVT形成的同时，再通也已开始。2003年，Markel等［11］对5年内一组下肢DVT患者110例，共126条患肢进行跟踪随访。全组中完全闭塞者110条患肢（87%）， 部分闭塞者16条（13%）；男60例，女50例；年龄10～83岁，平均（52±19）岁；右下肢53条，左下肢73条。全组随访4年，平均341 d。发病后1年内分别于1 d、7 d和1个月随访，以后每3个月1次；第2年起每年1次。研究发现，再通最早者在发病的第1天已经开始，发病1个月再通者为36%，6个月为67%，3年为100%。发病后1周完全闭塞率降为88%，3个月为34%，1年为17%，3年为0。再通后无血栓残留者，3个月为16%，2年为39%，3年为50%。节段闭塞者的再通明显快于全肢型。发病3个月，股总静脉再通率为93%，近侧股总静脉、腘静脉和胫后静脉分别为79%、84%和72%，髂外静脉6个月为90%，2年为100%。有血栓扩张的患肢为15%，但多数仅限于邻近的1或2段深静脉，因此血栓蔓延者并不多见。 　　上述研究结果提示，血栓形成多局限于节段深静脉内，及时适当的治疗可使闭塞段及早再通，有利于改善下肢深静脉回流，保护瓣膜功能