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下肢动脉旁路术后人工血管感染保全移植物外科处理
下肢动脉旁路术后人工血管感染保全移植物外科处理
作者:韩伟 孟路阳 王林君 陈旭明 娄尧强 王晓栋
【关键词】 动脉
动脉旁路手术是治疗下肢动脉缺血性疾病的重要手段,挽救了患者的肢体。人工血管旁路感染是少见而严重的并发症,直接导致菌血症、出血、血栓形成等,造成治疗失败[1]。多数情况需切除感染的移植物并重建血流通道,在严格筛选的病例中保留移植物并维持其通畅,国内目前尚无成功报道。作者自2004年8月至2007年4月收治5例人工血管感染病例,其中3例成功保全了人工血管,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组5例患者均为男性,年龄59~83岁(平均72岁)。均为术后伤口不愈导致移植物外露,其中股(膝上)动脉旁路术后患者2例,耻骨上股-股动脉旁路术1例,左股-胫后动脉人工血管-大隐静脉复合移植物旁路术1例,左股-右股-右膝上动脉人工血管旁路术1例。患者均行伤口内分泌物细菌培养;查体远端流出道血管搏动情况、彩色Doppler超声明确移植物通畅情况。患者一般资料和临床表现见表1。
表1 患者一般资料和临床表现(略)
1.2 方法 本院4例患者术后均选用阿洛西林(4g/d)行预防性抗生素治疗,青霉素过敏者给予头孢唑啉3g静脉滴注、2次/d。发现伤口皮缘坏死或脂肪液化后即行清创换药,并取伤口内组织和分泌物行细菌学检查。经反复清创、换药后发现移植物暴露(部位见表1),4例患者均无发热、血白细胞升高等全身感染征象,细菌学检查未培养出致病微生物,且人工血管旁路血流通畅,此时改用0.1%聚维酮碘溶液冲洗、湿敷伤口,3次/d,辅以反复清创,同时继续静脉使用抗生素。经2~4周换药处理、至少3次细菌培养呈(-),行手术治疗、以健康肌皮瓣组织覆盖人工血管。例1曾行伤口清创、直接拉拢缝合,但术后伤口无愈合迹象,伴有渗液,不得不拆除缝线,继续清创换药方法同前;3次培养无菌后,再次行伤口清创,同时做一平行于原切口的减张切口,将皮肤、皮下、深筋膜及部分肌肉组织游离后覆盖人工血管,进行缝合(图1)。例2、3、5均行局部转移肌皮瓣覆盖人工血管(图2)。减张切口及供皮区组织缺损Ⅱ期拉拢缝合。例4为外院转来患者,旁路术后7d,发热、切口红肿伴脓性渗液,立即切开引流,见吻合口暴露;换药第5天发现旁路血管闭塞,行手术取除上段人工血管、切口开放引流。
2 结果
例1、2、3患者伤口均顺利愈合(图1、2),且移植物保持通畅,出院后嘱其继续口服左氧氟沙星 。例1患者随访2 个月后旁路血管血栓形成,探查证实远端胫后动脉闭塞,无法重建,行膝上截肢术。例2、3随访至今切口愈合良好,旁路血管通畅。例5行转移肌皮瓣后未顺利愈合,伤口渗出较多,再次敞开引流,换药至第3周时突发吻合口破裂出血,果断手术切除人工血管;2个月后行腋-股动脉旁路术。例4移植物切除后患肢重度缺血,安静休息疼痛剧烈并出现足趾坏疽,行膝上截肢术。
图1 例1患者治疗过程(a 切口皮缘坏死、清创后人工血管外露;b 减张肌皮瓣覆盖移植物、愈合良好;c 减张切口拉拢缝合;d 两切口均甲级愈合)(略)
图2 例3患者治疗过程(a 左腹股沟切口皮缘坏死、人工血管外露;b 清创后转移皮瓣覆盖人工血管;c 切口愈合好、间断拆线)(略)
3 讨论
股动脉人工血管旁路术后移植物感染的发病率约1%~10%,解剖外股股旁路术后发病率约0.3%~3.6%[1];另有统计报道腹股沟切口人工血管感染发病率约2.8%[2]。人工血管一旦感染,直接后果就是旁路闭塞、治疗失败,导致截肢甚至因败血症危及生命。G+球菌仍为人工血管感染最常见的病原菌,金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌感染约占股段移植物感染的50%[1]。但相当部分患者无发热、脓性渗出、白细胞增高等明显感染的表现,细菌学检查阳性率极低,主要原因为:①低侵袭力病原菌感染;②病原菌在移植物表面形成的“生态膜”下生存、繁殖[1]。本组4例患者多次伤口组织和渗液培养均呈阴性,但部分人工血管完全暴露于伤口下、无任何健康组织覆盖,必须按照移植物感染的处理原则进行干预。例5虽经反复努力,但伤口不愈并最终出现吻合口破裂,也从侧面证明了低侵袭力细菌感染移植物的可能性和隐蔽性。
病原菌黏附于人工血管的微观结构内,植入人体的血管表面又形成一层生态膜;人工血管同机体组织之间不存在类似于滋养血管的血流沟通,造成机体免疫机制和抗生素治疗难以奏效。切除感染的移植物、Ⅰ期或Ⅱ期行解剖外动脉旁路重建是治疗人工血管感染的经典方法[1,3],但手术创伤大,接受动脉旁路手术的患者又多伴发心脑血管疾病等严重合并症,文献统计术后病死率17%~18%,截肢率40%~41%[4];近年来学者们致力于保留移植物的探索[5]。Calligaro[6]等
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