老年人保健实施方案.docVIP

XXX老年人保健实施方案 （2011年度） 为了体现党和各级政府对老年人的身体健康和生活质量的关心，根据《四川省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》要求，社区卫生服务机构和乡镇卫生院应对辖区内65岁以上老年人进行登记管理，健康危险因素调查，一般体格检查，提供疾病预防、自救等健康指导，结合实际，制定本方案。 工作目标 在对居民进行基线调查的基础上、对辖区内65岁以上老年人进行登记，登记率100%. 建立65岁以上老年人健康档案，建档率≥90%. 对65岁以上老年人进行健康管理，管理率分别为：65一79岁健康老年人≥70%，65一79岁患病老年人≥80%,80岁及以上和及以上生活不能自理老年人≥90%. 65岁老年人患病知晓率≥90%. 65岁以上老年人每次就诊血压测量率≥90%。 65岁以上老年人每年一次血糖检查率100%。 65岁以上老年人每年一次健康检查率100%。 65岁以上老年人保健知晓率≥85% 65岁以上老年人死亡医学证明书出具报告家访率100%。 老年人保健服务满意率达80%. 工作内容 对65岁以上老年人进行调查登记。 建立老年人健康档案并有效管理。 针对老年人进行健康危险因素调查，开展健康状况分析，制定医疗保健措施。 每年对65岁及以上老年人进行一次普通健康检查，填写健康体检表并记录完整。 每年对65岁及以上老年人进行一次空腹血糖检查。 对65岁以上老年人疾病预防、自我保健进行健康教育。 对65岁以上老年人常见伤害的预防、自救、他救提供健康指导。 工作开展的方法和步骤 （一）、建立健康档案 1、对65岁以上老年人进行基线调查，进行登记，填写老年人个人一般情况表（表1），建立健康档案，其表格编号与居民健康档案相同。 2、65岁以上老年人，还要询问妇女情况，填写老年妇女健康检查表（表2）。 3、了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等）和既往确诊疾病及目前用药情况，填写老年人生活方式及疾病用药情况表（表3）。 （二）、健康检查，填写健康管理表 1、询问目前主要症状，重点是询问老年人常见疾病如高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺：COPD）、糖尿病、贫血、骨关节炎、骨质疏松等疾病的典型症状，并将相关情况记入老年人健康检查表（表4）。 2、一般情况检查，主要是测量体温，脉博、呼吸、血压、身高、体重、腰围，计算体质指数（BMI）。同时还要： （1）、粗筛认识功能，填写老年人简易智力状态检查表（表5）。 （2）、粗筛情感状态，填写老年人情感抑郁表（表6）。 （3）、进行生活质量问卷调查，根据问卷调查计算生活质量评分，并填写老年人生活质量问卷调查表（7）。 3、检查重要脏器功能。 （1）、用标准视力表测视力，戴眼镜者测矫正视力。 （2）、粗测听力，记录是否能听见。 （3）、简单运动功能检查，记录完成动作情况。 4、基本体格检查，检查内容见《老年人健康检查表（表4）》中的查体内容，并做好记录。 5、辅助检查，完成以下检查内容并记录。 （1）、血常规、尿常规、大便隐血试验。 （2）、肝功、肾功、乙肝表面。 （3）、空腹血糖、血脂。 （4）、心电图。 （5）、胸部X线片。 （6）、眼底检查。 6、特殊人群的检查：有高血压、糖尿病、COPD等情况疾病患者，根据表4特殊人群检查内容进行相关检查，并记录。 7、老年妇女除完成上述健康检查外，还应完成乳腺及相关妇科检查内容，填写老年妇女健康检查表（表2）。 （三）、判断是否急需转诊 凡出现下列情况之一者，进行急诊处理或转上级医院处置。 1、心率＞160次／分或＜40次／分。 2、收率压≥180mmHg和舒张压≥110mmHg。 3、空腹血糖≥16.7mmol／L或＜2.8mmol／L 4、症状及心电图怀疑有心脏病的。 5、其他无法处理的急诊。 6、其他需要到上级医院检查、诊断、治疗的情况等。 （四）根据居民健康分类，实行健康分类，实行健康管理 1、对确诊的慢性疾病患者，如高高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎等。按慢性疾病规范化健康管理，并进行健康教育。 2、可疑慢性病患者 （1）、如症状为新出现且查体无异常发现的，嘱患者密切观察一周后复诊。如症状持续一周以上的患者，转诊到上级医院诊治，如确诊回社区后按慢病管理；如未确诊嘱患者每3个月访视一次，填写老年人健康管理随访表（表8）。 （2）、对常规检查及辅助检查怀疑患慢性病的、转诊到上级医院诊治。 （3）、可疑肿瘤者，向上级医院转诊诊治。 （4）、可疑情况传染疾病的，转传染病医院或上级医院传染科诊治。 3、对可疑抑郁状态的老年人从，进行抑郁评分，≥15分，转上级医院神经／心内科处置；＜15分的加强心理健康教育，每3个月电话随访并填写老年人健康管理随访表（表8）。必要时重复评分，根据评分进行处置。 4、存在慢性病危