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浙 江 省 射 线 装 置 工 作 许 可 证 申 请 表 单位名称 单位地址 法定代表人 申请日期 年 月 日 浙 江 省 卫 生 厅 制 申 请 说 明 1．申请表须用钢笔填写，字迹清楚工整； 2．申请表中相应栏目填写不下时，可用16开纸另行附上； 3．申请表填写一式三份； 4．申请射线装置工作许可证所需资料： 建设项目竣工验收认可书（新、改、扩项目必须） 营业执照复印件 当地卫生行政部门现场卫生监督笔录 安全设施、个人防护用品和防护检测仪器设备 放射防护检测报告 放射防护、安全管理组织、人员及职责 放射工作人员证复印件 安全防护管理规章制度★ 其他资料 单位名称 法定代表人 单位地址 防护负责人 主管部门 放射工作人员数 联系电话 邮政编码 辐照室概况 面积： 米（长= 米；宽= 米） 有无天棚： ；天棚采质： ； 墙高： 米；屏蔽墙材质； ；厚度： 厘米 屏蔽门材质； ；厚度： 厘米 有无联锁装置： ；有无工作指示灯； ；剂量报警设备： 台 工作场所平面图： 无辐照室工作防护概况： --1— 射线装置登记栏 序号 射线装置名称型号 生产单位 出厂日期 照射方式（固定、移动） 所在场所 操作场所 --2— 放射工作人员登记表 姓名 性别 年龄 从事放射工作时间 个人剂量监测情况 健康体检情况 防护知识培训情况 工作类别 放射工作人员证号 --3— 市地卫生行政部门意见： （盖章） 年 月 日 省卫生监督所意见： （盖章） 年 月 日 省卫生厅审批意见： （盖章） 年 月 日 许可证号： 有效期至 年 月 日止 --4-- 说 明 申请表须用钢笔填写、字迹清楚工整；不能有空格，若无填写内容可填写“无”；照片背面应写上姓名。