得应听力师特种考试资格审查-卫生福利部.docVIP

得應驗光人員特種考試資格審查申請書 □驗光師 □驗光生 申請人姓名 照片浮貼處 出生年月日 此處請貼最近三個月內二吋正面脫帽半身彩色照片二張(一張黏貼、一張浮貼，浮貼照片背後請書寫姓名、出生年月日) 性別 國民身分證統一編號 電話 行動電話 通訊地址 戶籍地址 身分證明文件 此處請黏貼國民身分證 正面影本 此處請黏貼國民身分證 背面影本 學歷 學校名稱 科系名稱 畢業年月日 畢業證書字號 從事驗光業務經歷 職務機構名稱 職稱或職務 起迄年月日 合計時間 年 月 日 至 年 月 日 共 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 共 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 共 年 月 日 申請日期 民國 年 月 日 申請人簽名或蓋章 檢附申請文件 □1.資格審查申請書 (1)含國民身分證正面、背面影本各1份。 (2)最近3個月內2吋正面脫帽半身彩色照片2張(一張黏貼、一張浮貼，浮貼照片背後請書寫姓名、出生年月日)。 □2.畢業證書或學位證書影本。 □3.服務證明:醫療機構(醫院或診所)、眼鏡行(指公司或商號登記為眼鏡批發業、眼鏡零售業或驗光配鏡服務業者)之服務機構，出具符合該點所定之服務滿三年(或六年)以上證明文件。 □4.接受繼續教育達一百六十小時以上之證明文件。 其他注意事項 申請驗光師或驗光生特考，檢附申請文件，請於上面表格內打勾後，依序將(1)資格審查申請書(2)畢業證書或學位證書影本(3)服務證明(4)繼續教育證明文件等資料裝訂後，再寄至本部。 申請文件請以掛號郵寄「台北市南港區忠孝東路6段488號8樓」，並註明「衛生福利部醫事司（驗光人員特考資格審查小組）」收。 本部依審查之必要，得指定申請人檢具其他足資證明有實際從事驗光業務證明文件。 得應驗光人員特種考試服務證明 (機構全銜名稱):__________________________ 登記字號: 字第 號 服 務 證 明 醫療機構代碼(如為醫療機構請填列): 機構負責人姓名: 機構地址: 機構電話: 申請人姓名 性別 出生年月日 身分證字號 歷年所任工作 服務部門 職稱或 職務 起迄年月日 實際工 作時間 實際擔任工作內容 全職或 兼職 年 月 日 至 年 月 日 共 年 月 日 年 月 日 至 年 月 日 共 年 月 日 附註 一、本證明可視為申請人之經歷及實際所任工作具體事實之多寡， 依式開具或複印使用，且每一任職機構應分別出具服務證明。 二、本證明係證明申請人於105年1月8日驗光人員法公布施行前， 曾從事驗光業務之經歷，以供申請人「得應驗光人員 特種考試資格」審查之用(實際工作時間請計算至105年1月8日為止)。 三、請服務機構依申請人之實際情形開具證明，如有不實，申請人、出證機構及其相關人員，均應負偽造變造證書介紹書罪或公務員登載不實罪責任。 四、本證明應加蓋出具證明機構之印信及機構負責人章戳。 五、請註明全職或兼職，如為兼職請註明所佔比例(1/2或50%) (機構信印) (機構負責人章戳) 中 華 民 國 年 月 日