严重创伤救治的若干新进展.ppt

严重创伤救治的若干新进展;积极开展严重创伤的专业化救治 从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏” 重视创伤性凝血病的防治 关于创伤输血相关的新概念 新型止血药物的应用 浙医二院严重创伤救治的实践;一、 积极开展严重创伤的专业化救治;创伤是当今世界面临的一个普遍问题！ ;严重创伤的救治是最大的困难与挑战;MacKenzie EJ. N Engl J Med 2006;354:366-78.;美国创伤中心的分级体系与分布;ICU是严重创伤救治中非常重要的环节； 20％创伤患者直接收住ICU，22％直接送到手术室； 大量研究证实由ICU医师主导的封闭式管理的优势； 需要ICU专业医师和创伤医师共同参与； 最理想的状况是建立专门的创伤ICU。;Nathens AB. Ann Surg 2006;244: 545–554;二、 从“损伤控制外科”到“损伤控制复苏”;2007年Holcomb提出“损伤控制复苏” 概念 （damage control resuscitation, DCR）;“损伤控制外科”理论存在缺陷 （damage control surgery, DCS）;DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置 强调在创伤早期、实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。 ;DCR使严重损伤者保命/保肢——“鱼和熊掌兼得”;16例伤员血管重建手术的平均时间4.5 h（1.7~8.4 h）;DCR被评为2007年美军十大发明之一;早期识别可能需要实施DCR的伤员;三、重视创伤性凝血病的防治;凝血酶原时间（PT）↑ 部分凝血活酶时间（PTT） ↑ 凝血酶时间（TT） ↑ 血小板（PLT）↓ 纤维蛋白原（Fbg）↓ ……;创伤休克的急性凝血病 the acute coagulopathy of trauma-shock 急性创伤性凝血病 acute traumatic coagulopathy 创伤早期的凝血病 early coagulopathy of trauma 创伤相关的凝血病 trauma-induced coagulopathy;创伤性凝血病对预后有着重要的影响;Niles SE, et al. J Trauma, 2008, 64(6): 1459-1463. ;目前还没有统一的诊断标准 ;目前检测方法的缺陷 ;检测方法的进展 ;血栓弹力图（Thrombelastography，TEG） ;积极处理原发创伤，尽快有效止血是关键 进行恰当的休克复苏，纠正代谢性酸中毒 正确选择复苏的液体 注意体温的监测和维护 早期积极补充各种凝血底物 早期恰当使用各种止血药物 ;;86岁女性多发伤患者——多发骨折固定止血;严重开放性骨盆骨折临时固定止血;多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血;主动加温措施;四、关于创伤输血相关的新概念;建立和实施大量输血的治疗方案(MTP) 早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等 发展新型的血液制品 重新认识输注新鲜全血的价值;1. 建立和实施大量输血的治疗方案 (massive transfusion protocol, MTP) ;实施MTP可以减少脏器功能衰竭和伤后并发症 ;OKeeffe T. Arch Surg, 2008, 143(7): 686-690.;实施MTP降低死亡率和减少血制品的使用;2.早期积极使用血浆、血小板、纤维蛋白原等;Borgman MA, et al. J Trauma, 2007, 63(4): 805-813. ;Perkins JG. J Trauma. 2009;66:S77–S85.;Holcomb JB. Ann Surg, 2008, 248: 447-458. ;252例接受不同量纤维蛋白原（-0.2 g/unit-）伤员的预后;3.发展新型血液制品;4.重新认识输注新鲜全血的价值;输注新鲜全血的100例伤员存活率增加 ;五、 新型止血药物的应用;基因重组VII因子（rFVIIa）有较好的应用前景;rFVIIa减少钝性伤员红细胞输注量，对穿透伤患者及总体死亡率没有影响 ;Stein DM, et al. J Trauma, 2009, 66(1): 63-72. ;clinical randomization of antifibrinolytics in significant hemorrhage;Desmopressin可促进内皮细胞释放von Willebrand因子，增加血小板表面糖蛋白受体数量和VIII因子浓度;六、浙医二院严重创伤救治的实践; 浙医二院急诊医学科于1987年率先提出“二线急诊”的理论，建立国内首家急诊