二。JCI标准第4版(最简版).docVIP

第九章 质量改进与患者安全 (QPS) 编号 标 准 测 量 要 素 领导和计划（QPS 1—QPS 1.5） 1 负责主管和领导医院的机构或人员参与质量改进与患者安全项目的计划与监督。 医院领导参与质量改进与患者安全计划的制订与实施。 医院领导参与质量改进与患者安全项目的监测。 医院领导建立全员质量改进与患者安全项目监督流程或机制。 医院领导向上级主管部门汇报有关质量改进与安全项目的情况。 1.1 医院领导共同计划和实施质量改进与患者安全项目。 医院临床与行政领导共同计划和实施质量改进与患者安全计划。 质量改进与患者安全计划是全院性的。 该计划阐明在质量与患者安全改进中医院的系统、系统设计和再设计的作用。 该计划阐述全院质量监测和控制活动的所有组成部分间的协调。 该计划运用系统的方法进行质量改进和患者安全活动。 1.2 医院领导决定重点监控的工作流程及重点实施的质量改进和患者安全活动。 医院领导确立医院监测活动的重点。 医院领导决定质量改进和患者安全活动的重点。 这些重点包括国际患者安全目标的实施。 1.3 医院领导为质量改进与患者安全项目提供技术与其它方面的支持。 医院领导了解在追踪和比较监控结果方面所需要的技术与其它支持。 医院领导提在追踪和比较监控结果方面提供的技术与支持，切合医院实际。 1.4 医院协调质量改进与患者安全项目，并把有关信息定期提供给员工。 有关质量改进与患者安全计划的信息与员工进行交流。 定期通过有效途径进行交流。 交流的内容包括国际患者安全目标上的进展。 1.5 员工经培训后，参与质量改进与患者安全项目。 制定培训方案，方案应与员工在质量改进与患者安全活动中所起的作用相一致。 指定合格的授课者。 员工接受培训是日常工作任务的一部分。 临床和管理程序设计（QPS 2—QPS 2.1） 2 医院根据质量改进原则，设计新的工作流程或对原有系统和流程进行改进。 运用质量改进原则和工具设计新流程或改进原有流程。 标准解释中包含的设计要素用于新流程设计或原有流程改进。 选择测量指标，以了解新设计或重新设计的流程的运行情况。 用监测资料评价流程的持续运行情况。 2.1 运用临床实践指南，临床路径和/或临床规范来指导临床治疗。 在每年的基础上，医院领导应选择最少5个重点区域集中研究指导方针的使用，临床路径和/或临床协议。 医院遵从a-h所描述的程序来实施临床实践指南和路径。 医院对每个确认的重点区域实施临床指导方针和临床路径或临床协议。 医院领导展示临床实践指导方针，临床路径和/或临床协议如何减少流程和结果的变动。 3 医院领导确定全院性质量改进与患者安全计划中用以监测医院结构、过程、结构方面绩效的重点监测指标。 医院领导规定监测和改进的目标领域。 监测是质量改进和患者安全计划的一部分。 监督结果与监督机制进行交流，定期与院领导、医院的管理组织结构进行交流。 3.1 医院领导确定临床领域结构、过程和结果方面的关键绩效监测指标。 医院领导规定标准解释中1至11的临床领域关键监测指标。 从JCI监测指标库中的11项中至少选择5项进行监测。 领导关注每个已选监测指标的“科学性”或“证据”。 监测包括结构、过程和结果。 明确每项监测指标的资料收集范围、收集方法和收集分析频率。 通过临床监测指标数据收集以评估改进有效性。 3.2 医院领导确定管理领域结果、过程和结果方面的关键绩效监测指标。 管理领域领导为标准解释中a 到 i提到的每个管理领域建立关键监测指标。 领导关注所选监测指标的“科学性”或“证据级别”。 监测包括结构、过程和结果。 规定每项监测的资料收集范围、方式和频率。 通过临床监测指标数据收集以评估改进有效性。 3.3 医院领导为每个患者安全国际目标确定关键测量指标。 临床和管理领导为每个患者安全国际目标确立关键监测指标。 患者安全国际目标监测领域包括从IPSG.1 至IPSG.6中规定的领域。 监控资料用于评价改进的有效性。 监控资料的分析（QPS 4—QPS 8） 4 具备相关工作经验、知识和技能的员工系统地收集和分析医院绩效资料。 收集、分析资料，并将它转化为有用的信息。 具有一定临床或管理经验、知识和技能的员工参与该过程。 必要时，将统计工具和统计方法运用到分析过程中。 将分析结果报告给负责采取行动的负责人。 4.1 资料分析的频率符合被监测流程的情况，并符合医院的整体要求。 资料分析的频率符合被监测流程的情况。 资料分析的频率符合医院的整体要求。 4.2 分析过程包括内部比较、与其它医院比较以及与科学标准和实践的比较。 医院内部积累的数据纵向比较。 可能时与同类医院进行横向的数据比较。 可能时与标准进行比较。 与已知的某些被认可的实践进行比较。 5 医院使用