病种分值结算及其管理办法.pptVIP

2、以协议管理为抓手细化指标 将“六率”等控制指标作为医疗服务协议重要内容:目录内药品备药率、目录内药品使用率、目录外药品自付率、药品费用占总费用比例、个人自费比例、超范围医疗费用占医疗总费用的比例，平均住院床日、转院率…… 3、加大对参保患者的宣传力度 “维护您的权益，保障您的健康”《致医保住院患者书》和问卷表。使基本医疗保险享受人充分享受患者的知情权、选择权和监督权，对医院未因病施治，推诿病人、分解住院、诱使病人出院或现金付费，可以及时向我们反映或投诉。 4、日常违规纳入年终考核 将日常工作情况，特别是对于挂床、分解住院和投诉加大扣分比例，努力在年终考核办法上与结算办法配套的管理相呼应。 5、畅通社会的监督渠道 “违规行为举报奖励办法”。通过对举报人的奖励，鼓励参保人员和全社会举报违规行为，监督和督促医院和医务人员规范行医、自觉遵守医保规定。 6、把优质服务落实到医院的医保窗口 及时妥善处理好矛盾和问题，医保双方协调沟通更加及时、联系更加密切，为以较低廉的价格，提供较优质的医疗服务这一目标共同努力。 7、抓好风险预警指标 如果说“三二一”只是管理的内容和过程，那么风险预警指标则反映了这种管理的最终结果。重点统计监控住院率、各家医疗机构出院人数比、检查费、药品费及非医保费占总费用比、人均自付比、人均自付绝对金额、退休职工和在职职工消费比、慢性病门诊补助和转外就医支出占总费用比等。近期还将进一步关注使用率前三位的药 品及开药医生、费用最高的病种等等。 8、出台《医保定点医师制度》 实行定点医师制度，严防医生开大处方、滥检查治疗、弄虚作假等现象的发生。要对医德医风好、执行医保政策好的医师要进行表彰；对违反规定的，区别不同情况进行处理，如通报批评、媒体曝光、取消其为参保人员服务的资格等。通过定点医师制度，加强源头管理，确保因病施治、合理检查、合理用药，进一步提高医保基金使用效率。 9、建立定点医疗机构信用等级制度 通过建立信用等级制度，引导定点医疗机构恪守诚信、规范运作，不断提高医疗服务水平和服务质量；通过目标规范化管理考核，加强协议各项内容的落实；逐步实现对定点医疗机构的分类管理，提高工作效率；优化定点医疗机构的竞争机制和退出机制，更好地保障参保人员的合法权益。 10、建立病种分值对照诚信机制 严格按照疾病诊断标准规范疾病诊断，疾病名称按卫生部推广的国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病依次填写，避免和防止人为的诊断升级。 对“诊断升级”和“高套分值”部分，首例首次误差不扣分；从年度内第二次开始，于实际分值中扣除高出部分的50％；当月高套率超过20％以上的，除按上述扣除计算外，再从当月折算后的总分值中每例扣除30分。 11、年度协议考核 按照协议的各项考核指标，采取定期考核或不定期检查相结合的方式，加强对定点医疗机构的考核。 病种分值结算办法较好地处理了“医疗服务管理缺乏规范，费用控制难，支出压力只增不减”的矛盾 1.实现了以收定支，解决了医保基金收支衡的大问题 2.既保障了参保职工的基本医疗又使定点医院得到了合理的医疗偿付 3.它是一条保医患三方共存、制约、和谐的生态链，是适合我市现实情况的 病种分值结算及其管理办法 一、相关的医患保三方二、“病种分值结算办法”介绍三、病种分值结算办法的配套管理措施  一、相关的医患保三方 医保制度建立后，医院的经营和发展与医疗保险系统密切关联，医疗保险系统的运转不可能没有医疗服务提供方---医院，医院赖以运转的经费60-80%来自于医疗保险。因此，医院与医保管理的总目标是一致的，医保管理在医院的医疗服务中应该是医院整体管理的一部分。 中西之区别? 发错药之后的美国护士和中国护士。事实是这样的吗？ 中西之区别从一个方面，说明了什么？? 基本医疗保险结算办法的定位 ◆结算办法是水龙头。它开多大，就决定了基金流出的多少。 ◆结算办法是基金平衡的命脉。要做到收支平衡，那么关键就在于支，直接取决于医保经办机构与定点医疗机构之间的费用结算方式。 ◆结算办法是一个世界性的难题。医疗情况的复杂多样性、不确定性，医疗信息的严重不对称性，40多年公费医疗积弊甚重的定势都决定了我国医疗保险结算的难上加难。 当前改革的重点是，结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费，建立和完善医疗保险经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐