柴胡桂枝干姜汤面面观.docVIP

柴胡桂枝乾薑湯面面觀 石應軒　河南省偃師市石家莊衛生所 　　柴胡桂枝乾薑湯方證，在《傷寒論》六經辨證中有著特殊地位，它屬於六經病中那一經的方證？歷來註家莫衷一是，有的認為該方主“少陽表裡未解”(《醫宗金鑒》)；有的認為主“少陽病兼水飲內結的證治”(《傷寒學》)，仍屬少陽病方證；有的認為屬“厥陰合於少陽”(《傷寒論集註》)。要明瞭這一問題，宜從四個方面解析。 一、從方藥組成解： 　　柴胡桂枝乾薑湯的組成為：柴胡半斤，桂枝(去皮)三兩，乾薑二兩，栝蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣(熬)三兩，甘草(炙)二兩。 　　本方是小柴胡去半夏加栝樓湯的變劑，即去人參、大棗、半夏、生薑，加栝蔞根、桂枝、乾薑、牡蠣而成。方中柴胡主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，與黃芩為伍解煩熱而治胸脅苦滿。栝蔞根之潤得牡蠣之收能滋液解渴。黃芩苦寒，伍乾薑之辛溫以理微結。桂枝、甘草治氣沖並兼和外。甘草、乾薑理中氣以復津液。原有人參補中、大棗致壅滿均非微結所宜而去之，故此治小柴胡去半夏加栝蔞湯證、氣上沖有微結或外不和者。《醫宗金鑒》認為：“少陽表裡未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之，即小柴胡之變法也。去人參者，因其氣不虛，減半夏者，以其不嘔恐助燥也，加栝樓以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少陽之表，加牡蠣以軟少陽之結，乾薑佐桂枝，以散往來之寒，黃芩佐柴胡，以除往來之熱，上可制乾薑不益心煩也，諸藥寒溫不一，必需甘草以和之。”柯韵伯認為：“此方全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參夏加栝樓根；胸脅滿而微結，故去棗加蠣；小便雖不利而心下悸，故不去黃芩不加茯苓；雖渴而表未解，故不用參而加桂，以乾薑易生薑，散胸脅之滿結也。”認為本方是由小柴胡湯變化而來，諸家看法是一致的。《醫宗金鑒》提出是柴胡、桂枝合劑，提示了本方適應於半表半裡證，但認為散結不在乾薑而在牡蠣，輕視乾薑易生薑。而柯氏注意到乾薑易生薑，是為散胸脅之滿結，注意到了寒飲在下是滿結的主因，故不能用生薑之散，而必用乾薑之溫，因此乾薑易生薑是柴胡桂枝乾薑湯區別於小柴胡湯的大眼目，提示後人，小柴胡湯重在和解半表半裡熱，而柴胡桂枝乾薑湯偏於祛半表半裡寒。 二、從病位解 　　小柴胡湯方證屬半表半裡，這是人們的共識。柴胡桂枝乾薑湯由小柴胡變化而來，由以上各家對其方解可知，該方證的病位仍與小柴胡湯一樣屬半表半裡。而且不少人看到了兩者的不同，如《劉渡舟傷寒臨證指要》記有：“當年劉渡舟老師向經方名家陳慎吾先生請教本方的運用時，陳老指出：柴胡桂枝乾薑湯治療少陽病而又兼見陰證機轉者，用之最恰。”張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨瘧之進退，加桂枝、乾薑，則進而從陽，若加栝樓、石膏，則進而從陰。”陰證機轉是什麼？從陰從陽是什麼？未曾說明。經方大師胡希恕一語道破了其機關，在所著《傷寒約言錄》中把柴胡桂枝乾薑湯放在少陽病篇講解，當講解柴胡桂枝乾薑湯方證時明確指出：傷寒五六日，為表病常傳少陽之期，因已發汗而復下之，使津液大傷，使半表半裡的陽證變為半表半裡的陰證。可知小柴胡湯從陰，是適應治療半表半裡陽證，從陽則適應治療半表半裡陰證。也可知，陰證機轉是指病位在半表半裡由陽證轉為陰證。再看有關仲景的論述則更清楚，《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發熱而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之。”是說傷寒五六日，雖已發汗，病不解則常轉入少陽柴胡湯證，醫者不詳查，而又誤用下法，因使邪熱內陷，雖胸脅滿未去，但呈現微結。汗、下、邪熱皆傷津液，津液不下，故小便不利；津液虛少、熱傷津致燥，故渴而不嘔。氣衝於上，故但頭汗出。往來寒熱，為邪還在半表半裡。心煩，為上有熱。這裡的微結，是針對大陷胸湯證說的，即是說此結輕微，與大陷胸湯證結如石硬為陽明證者顯異。此即由半表半裡陽證轉為半表半裡陰證，呈上熱下寒的柴胡桂枝乾薑湯的方證。《金匱要略·瘧病》附方(三)：“柴胡桂薑湯方治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效。”瘧病是往來寒熱為特點的疾病，柴胡桂枝乾薑湯適應於寒多熱少，或但寒不熱之瘧疾，說明該方重在溫下祛寒。有關仲景對本條的論述，僅此二條，並未直接指明治六經何病，但可得知該方的主要適應證是“但寒不熱”及“往來寒熱、心煩”者。這裡可看出該方與小柴胡湯證的相類與不同，相類者，病位相同，皆用於半表半裡證，不同者，病性不同，小柴胡湯用於陽證，而柴胡桂枝乾薑湯用於陰證。 三、從六經提綱解 　　經方家認為：六經來自八綱，即人體病位表、裡、半表半裡的病性分陰陽。半表半裡有陰證、陽證之分，已知小柴胡湯方證屬半表半裡陽證，又稱為少陽病，很顯然柴胡桂枝乾薑湯方證屬半表半裡陰證，當屬厥陰病。那麼用厥陰病提綱來衡量該方是不是相符的呢？厥陰病的提綱為：消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。其主要病機