公共聚集场所基本情况调研表.doc

公众聚集场所基本情况调研表 调研人员：（ 支队 中队共 人） ；调研时间： 年 月 日 基本情况 单位名称：填写重点单位的正式名称 单位地址：填写准确地址 格式为 ***区（县）**********号 占地面积：单位总占地面积 平方米 建筑面积： 单位建筑面积 平方米 地下建筑面积： 平方米 建筑高度： 米 地上层数： 层 地下层数： 层 单位性质：歌舞厅、影剧院、学校、医院等 主建筑 栋 主要附属建筑 栋 高峰期人员数量： 人 工作人员数量： 人 建筑结构：钢□钢混□混合□砖木□其他□ 耐火等级：1□ 2□ 3□ 4□ 防火分区：有□ 无□ 防烟分区：有□ 无□ 疏散通道 是否有 有□ 无□ 是否畅通 畅通□ 不畅通□ 内装修：有□ 无□ 玻璃幕墙：全部□ 局部□ 无□ 临时用电线路情况：有□ 无□ 用电负荷： 千瓦 最大负荷： 千瓦 出入口： 个及位置： 距离最近消防站/队的距离： 千米 毗邻情况 东毗邻：东侧毗邻的建筑或道路明称 西毗邻： 南毗邻： 北毗邻： 防火间距： 有□ 无□ 消防车道： 有□ 无□ 易燃易爆场所： 有□ 无□ 消防设施 自动灭火系统： 有□ 无□ 自动报警系统：有□ 无□ 室内消防栓系统：有□ 无□ 应急广播系统：有□ 无□ 机械防排烟系统：有□ 无□ 疏散指示标志：有□ 无□ 应急照明： 有□ 无□ 灭火器 ：有□ 无□ 消防水源 室外消火栓（300m内）总数： 个 可用数_____个 给水形式：市政□ 自备□ 无□ 室外管网形式：环状□枝状□环状与枝状□ 干管直径：最大 毫米 最小 毫米 消防水池：有□无□______立方米 枝管直径：最大 毫米 最小 毫米 可用的天然水源、其它水源：无□ 无限可用□ 有限可用□ _______立方米 消防管理 消防措施 规章制度：已制订□ 未制订□ 定期演练：开展□ 未开展□ 应急预案：已制订□ 未制订□ 定期安全检查：开展□ 未开展□ 员工消防培训： 开展□ 未开展□ 消防组织 单位法人代表： 联系电话： 消防负责人： 联系电话： 联系电话： / 义务消防员： 人 专职/义务消防队 无/有 消防车 辆 车辆种类： 队员数 人 呼吸器 套 防毒面具 个 破拆工具 件 救生器材 件 灭火器 具 重点部位 名 称 位 置 面 积 性 质 灭火设施 物资 主要物资种类：日用品□ 被服□ 燃气□ 家具□ 其它□ 品名 状态 数量（千克/立方米） 1 2 3 4 5 6 7 财产估算总价值： 万元 主 建 筑 建筑基本情况 建筑名称： 相对位置：如单位院内正中，正对大门 建筑结构： 耐火等级： 建筑高度： 米 建筑面积： 使用性质： 建筑层数：地上 层 地下 层 疏散楼梯： 个及备注：各疏散楼梯在建筑中的位置，是否一层至顶层是否贯通 电梯： 台/其中