36例Ⅰ型主动脉夹层患者外科治疗研究.docVIP

36例Ⅰ型主动脉夹层患者外科治疗研究[摘要] 目的：探讨Ⅰ型主动脉夹层的外科治疗方法，提高临床治疗水平。方法：选取本院及外院2007年3月~2009年12月收治的36例Ⅰ型主动脉夹层患者，将其随机分为观察组（外科手术治疗组）和对照组（保守治疗组）各18例，比较两组患者的治疗效果。结果：观察组患者经手术治疗后，围术期死亡3例，好转率为83.3%（15/18）；对照组保守治疗好转7例，中转手术5例，死亡6例，好转率为38.9%。两组比较，差异有统计学意义（P0.05），具有可比性。 1.2 治疗方法 1.2.1 观察组采用主动脉弓置换术，采用气管插管静脉复合麻醉，在气管插管完成后即静脉给予甲基强地松龙250 mg，并开始体表降温，降温至咽温30~32℃时即开始手术。右侧腋动脉或左股动脉插管，胸骨正中切口，向上扩大切口至胸锁乳突肌中点，横断左胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌，劈开胸骨，游离并牵开无名静脉，注意保护喉返神经和膈神经，暴露主动脉弓的三个分支血管，切开心包，肝素化，上下腔静脉插管，体外循环开始降温，流量在2.5~3.0 L/min，阻断升主动脉，经升主动脉根部或切开升主动脉直接经冠状动脉开口灌注冷心肌保护液，心脏表面敷盖冰屑。待升主动脉置换术完成，在咽温降至12~15℃、肛温18~20℃时降低流量到100 ml/min，分别或交替钳闭主动脉弓的每个血管，麻醉师将患者头部放低，防止体外循环停止期间空气经头臂血管进入。体外循环停止，选择性脑灌注，钳闭动脉供血管、腔静脉放血并钳夹，然后切开主动脉夹层探查主动脉弓和三个分支血管，一旦到了夹层远端分离边缘，即可环形切开，将准备好的预凝人造血管与主动脉行端-端吻合。弓内探查和远端吻合完成后，弓上3条血管开口周围保留大约5 mm动脉壁，袖状切下并修剪整齐，可用4-0 Prolene线连续缝合闭塞夹层，也可用2条Teflon垫片固定到前后袖状切口边缘以作加强，在人造血管上缘做一椭圆形切口。将头臂血管的袖状切缘和人造血管的椭圆形切口用4-0 Prolene连续缝合。 1.2.2 对照组采用内科保守治疗，保证患者绝对卧床休息，采用哌替啶、吗啡等镇静止痛，采用硝普钠静脉持续泵入，根据血压变化调整泵入剂量，给予口服酒石酸美托洛尔、地尔硫卓等，控制血压和心率在稳定水平。对于伴有休克的患者积极使用多巴胺进行升压，保证重要器官的血流供应。 1.3 统计学方法 运用SPSS 13.0软件处理数据，采用卡方进行检验，以P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 观察组患者经手术治疗后，围术期死亡3例，好转率为83.3%（15/18）；对照组保守治疗好转7例，中转手术5例，死亡6例，好转率为38.9%。两组比较，差异有统计学意义（P0.01）。 3 讨论 主动脉夹层是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态，又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂。本病少见，发病率为每年每百万人口5~10例，但多急剧发病，65％~70%的人在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等心脏并发症[2]。该病病因至今未明，基本病变为囊性中层坏死。动脉中层弹性纤维有局部断裂或坏死，基质有黏液样变和囊肿形成。夹层分裂常发生于升主动脉，此处经受血流冲击力最大，而主动脉弓的远端则病变少而渐轻。外科手术治疗是主动脉夹层最为有效并具有一定远期疗效的补救治疗，也是彻底去除病灶，防止病变发展，抢救破裂、脏器缺血等并发症的根本方法[3]。选择手术时机和适应证很重要，取决于夹层的部位和患者的临床情况。 对Ⅰ型主动脉夹层患者来讲，不管远端主动脉或分支阻塞情况如何，争取早期近端手术可对远端假腔减压并重建远端血液循环。对有心包填塞的患者可直接进入手术室，在局麻下建立股静脉-股动脉部分体外循环，心包腔可由此而得到减压，然后患者在全身麻醉下胸骨正中劈开切口，建立完全体外循环，进行适当的外科手术。对没有心包填塞的患者则进入监护室进行严密监护，并给适当的药物治疗、镇静、降压止痛及其他对症处理[4]。完全性主动脉造影将在短时间内完成，2~3 h后即可进行手术。10%~15%的急性主动脉夹层分离的患者，最先内膜撕裂的部位在主动脉弓。这些患者在急性期应考虑行主动脉弓部分或全部置换术，以切除内膜撕裂部分的主动脉弓。该手术比较复杂，重点是大脑和心肌保护问题。目前体外循环有两种方法可供选择[5]：①分离体外循环灌注技术；②深低温停循环技术。前者手术创伤大，操作复杂，并发症较多，但不受时间限制。而后者相对简单，但停循环受到时间的限制。目前认为在有限的停循环时间里（肛温20℃，停循环60 min），一般均能完成弓部置换，所以现在多主张用后一种方法。 文中将两组患者