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2型糖尿病患者晚睡前血糖控制目标探索【摘要】 目的 介绍2型糖尿病血糖控制的现状以及晚睡前血糖控制的目的意义。方法 采用了文献综述的方式对针对2型糖尿病血糖控制进行分析。结果 为晚睡前血糖控制目标的研究提供思路。结论 可以得到合理的晚睡前血糖控制目标，为精细化、个体化治疗方案的制定，提供临床依据。? 【关键词】 2型糖尿病；晚睡前血糖控制；治疗方案；餐后血糖；低血糖事件 2型糖尿病血糖异常引起的各种严重的慢性并发症不仅威胁着糖尿病患者的健康、降低他们的生活质量，同时也增加了医疗费用，使社会经济负担加重，已成为21 世纪重大的公共卫生问题。? 1 血糖控制现状? 现阶段临床上常用的监测患者血糖水平的指标有空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)。而糖化血红蛋白在临床上一直被用于长期血糖控制的金标准。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)证明[1，2]：在糖尿病的控制中，HbA1c 每降低1%，相关的心血管事件降低14%，任何糖尿病相关终点事件的风险下降21%，相关的死亡减少21%，微血管并发症减少37%。因此血糖的达标(HbA1c＜6.5%)是防治糖尿病慢性并发症的关键。? 目前来看，国际上只针对餐前血糖和餐后2 h血糖制定了控制标准，如2007年中国2型糖尿病指南提出餐前血糖控制目标4.4~6.1 mmol/L(80~110 mg/L),餐后2 h血糖控制目标4.4~8.0 mmol/L(80~145 mg/dl),2010年美国ADA指南提出非重症住院患者餐前血糖控制目标为：140 mg/dl(7.8 mmol/L)。然而目前国内外均无晚睡前血糖的控制目标的明确指引。在李鸣等[3]的研究中通过使用CGMS检测血糖发现部分患者存在着在夜间较长时间的低血糖，国外的研究中认为睡前血糖可以用来预测夜间的低血糖，睡前血糖＜6 mmol/L时夜间低血糖的发生率为80%，另外在国内的研究中睡前血糖和夜间低血糖的发生存在着密切的相关性，因此建立晚睡前血糖的控制目标无论是从临床治疗还是从患者疾病本身都显得格外重要。? 2 晚睡前血糖控制的相关因素? 2.1 治疗方案因素 传统的阶梯式药物增加治疗模式是过去50年中T2DM 中患者最常用的方法，即首先开始饮食及运动治疗，继而口服降糖药单药治疗，并根据血糖情况调整药物剂量，如血糖控制不满意，再开始联合治疗，最后过渡到胰岛素治疗。但是，循证医学研究结果显示，这种治疗方式不能长期有效的维持正常血糖。? 处于2型糖尿病的不同时期，所采取的治疗方案不同，只要分为三种情况，如：口服降糖药物治疗、胰岛素注射治疗或者是口服降糖药+胰岛素注射联合治疗。不同治疗方案对于晚睡前血糖的影响需要进行深入研究，探寻适合不同治疗方案的患者的晚睡前血糖区间，为临床应用提供方便? 2.2 HbA1c、空腹血糖(FBG)和餐后血糖(PBG) 相关研究表明[4]：在2型糖尿病患者中，空腹血糖、餐后血糖可能影响单日的晚睡前血糖，并且之间呈直线关系，标准偏回归系数显示出空腹血糖对晚睡前血糖的影响最大，相应的平均血糖对平均睡前血糖的影响也为最大。2006 年ADA/EASD 共识和2007 版ADA 指南充分肯定了控制FBG 在糖尿病治疗中的重要地位，并明确提出要首先使FBG 达标，只有在FBG 达标而HbA1c 未达标时，才考虑针对餐后血糖的治疗。同时近年来越来越多的研究则进一步明确餐后高血糖控制在血糖控制达标的重要性。控制餐后血糖并不会增加低血糖的风险，而仅靠控制空腹血糖使HbA1c 达标时，低血糖风险可能增加。在Baster等的一项多中心研究中，2 型糖尿病患者对降低餐后血糖的综合性治疗的耐受性好，HbA1c 下降更为明显，低血糖发生率低。IDF 餐后高血糖指南(2007)是首个国际餐后高血糖指南，它在科学依据和循证基础上产生。餐后血糖也是评价患者血糖控制的重要指标。餐后血糖与平均血糖相关，晚睡前血糖的合理控制范围与二者都相关，具体的相关程度还需研究的进一步深入。? 2.3 低血糖 晚睡前血糖监测血糖可预测夜间低血糖的发生率，凌晨3点是一天血糖最低点,容易发生低血糖。睡眠是导致夜间低血糖的危险因素，要减少夜间低血糖的发生率就必须对晚睡前血糖进行严格控制，合理有效的睡前血糖控制，可以减少夜间低血糖事件的发生，改善患者的生存，提高生活质量，另外严格的血糖控制可以减少发生糖尿病慢性并发症的风险[5]。通过对晚睡前血糖的有效控制就可以减少夜间低血糖的发生。在Rakesh等的报道中低血糖的发生率为10.1%，平均1 d中发生的时间为2.6 h，夜间发生低血糖的机率是白天的4倍。晚睡前血糖小于5.9 mmol/L发生夜间低血糖的危险增加，晚睡前合理的血糖控制目