1例妇科腹腔镜手术并发气体栓塞护理对策.docVIP

1例妇科腹腔镜手术并发气体栓塞护理对策腹腔镜手术以其微创的特点在妇科领域得到了广泛的应用，它是以气体为透视介质实施手术的方法之一[1]。但妇科腹腔镜手术的两大因素：二氧化碳（CO2）人工气腹和手术体位对循环和呼吸系统均有较大的影响，其中气体栓塞是腹腔镜手术的并发症之一，一旦发生可危及患者生命。所以，在建立气腹的过程中要正确操作，进气的判断要准确，在手术过程中要严密观察患者生命体征及监测好各项指标，保障手术的安全性。 2011年4月我院共开展腹腔镜下卵巢癌根治性切除、子宫切除、卵巢囊肿剥除等妇科腹腔镜手术154例，共中发生CO2气体栓塞1例，现报告如下： 1.资料与方法 1.1一般资料 病例女性，年龄59岁，体重46.5kg，病检结果提示“宫颈”慢性炎症伴CIN2-3级，累积腺体。行全麻CO2腹腔镜下子宫及双附件切除术。 1.2建立麻醉和气腹 1.2.1麻醉方法 采用气管内插管全身麻醉：麻醉诱导用药力月西、芬太尼、顺阿和丙泊酚。麻醉维持采用丙泊酚持续静脉给药和七氟烷吸入，常规监测病人ECG、SpO2、BP及PETCO2。 1.2.2手术体位 膀胱截石卧位、头低脚高20~30°。 1.2.3常规消毒铺巾后取脐、阑尾点及对应点穿刺。建立气腹，维持CO2流量：进气流量3L/min，气腹压力：12―15mmHg。 1.3 CO2气体栓塞的诊断 观察患者的呼吸、肺部情况（肺部听诊）常规监测ECG、SpO2、CVP、PETCO2，SCT和CTA检查。 2.手术过程和抢救配合。 手术开始气腹建立满意，BP94/75mmHg，SpO2100%，15min后病人血压突发下降，BP78/65mmHg，SPO2100%，P64次/分，予以麻黄素10mg、肾上腺素0.5mg紧急静注，血压稍回升，83/70mmHg，PETCO218mmHg，P70次/分，再次予去氧肾上腺素100ugiv，3min后血压继续下降，55/44mmHg，PETCO215mmHg，P71次/分，予以多巴胺2mg、去氧肾100ugiv给药，判断病员气体栓塞，立即关闭气腹，停止操作。予以去甲肾上腺素0.2mgiv，多巴胺6ug/kg泵注升压，1min后血压为测出64/52mmHg，P153次/分，PETCO215mmHg，SPO293%，予以硝酸甘油0.5ug/kg.min静脉泵注，建立锁骨下静脉穿刺通道，予以罂粟碱30mg静推预防肺栓塞，予以羟乙基淀粉扩容，碳酸氢钠250ml静滴纠正酸中毒，血压回升BP96/77mmHg，SPO298%，查血钾2.7mmmonl/L，予以10%Kcllg静脉泵注，生命体征逐渐平稳。观察15分钟后手术继续。 3.讨论 气体栓塞是CO2气腹时最危险的腹腔镜并发症之一。大多数学者认为腹腔镜手术中气体栓塞的发生率低于0.6%[2]，但成年人中气体栓塞的死亡率高达28%[3]。当手术注入CO2建立气腹和分离脏器期间，CO2能够经过分离的腹膜进入组织裂隙，或在较高压力时气体挤入静脉造成气体栓塞。因此，手术时注入CO2过快、维持压力高、损伤血管床过多或手术创面大以及麻醉管理等均是CO2气栓可能发生的重要原因。手术体位的特殊性和手术部位与CO2气体栓塞的发生的相关性，尚待进一步的探讨和临床病例证实。 4.气体栓塞的预防及护理对策 4.1气体栓塞的预防 气体栓塞的发生率虽然很低，但是死亡率高。气体栓塞主要发生在注气的最初阶段，只有明确了气腹针进入腹腔后才可开始充气，气体流速不应超过5L/min，压力不要超过15mmHg。 4.2气体栓塞处理方法 一旦发生气体栓塞：（1）立即解除气腹，中止气体栓塞来源；（2）改病员为左侧卧位使气体不易进入右心室；（3）组织人员积极参与抢救；（4）呼吸心跳停止者行心肺复苏。 4.3术中监测 由于人工气腹，患者术中头低脚高时对呼吸及循环功能造成影响。因此，术中应协助麻醉医生监测血压、心率、血氧饱和度等，以便及早发现，及时处理。 4.4护理对策 （1）手术室护士应有较高的业务知识水平、丰富的经验、默契的团队协助精神；（2）术前检查仪器设备性能是否完好，术后应有专业人员定期检查、检修仪器设备，专人负责保管。（3）正确选择腹部穿刺孔的位置，避免损伤血管；（4）调节CO2压力不宜超过15mmHg，手术中随时观察CO2压力、流量；（5）术后排空残留在腹腔内的CO2气体。 5.小结 腹腔镜手术气体栓塞并发症的护理重点在于早期预防、早发现、积极处理。在气腹过程中仔细观察并完善各项指标的监测是手术安全的保障。 参考文献： [l]黄建昭.I临床妇科腹腔镜诊疗学[M].广州：广东科学技术出版社，2002