小型餐馆、小吃店、饮品店、建筑工地食堂；供餐人数50人以.doc

小型餐馆、小吃店、饮品店、建筑工地食堂；供餐人数50人以下的机关、企事业单位 申 办 材 料 宿迁市食品药品监督管理局 二○一三年二月 餐饮服务许可申请书 申 请 人：宿迁经济开发区×××酒店 （全称，同名称预先核准通知书或营业执照名称） 申请日期：××××年××月××日 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。申请人 宿迁经济开发区×××酒店（姓名） 地址 宿迁市经济开发区××路××号 （填写申请单位的实际经营地址，应与房权标注地址一致） 经济性质 个体工商户、个人独资企业等（按填写说明填写） 固定资产(万元) 5 电话 ×××/（无） 传真 ×××/ (无) 邮箱 ×××/ (无) 其他联系方式 ×××/ (无) 法定代表人 ×××/（无） 法定代表人手机 ×××/（无） 负责人 吕 丽 负责人手机××× 业主 ×××/（无） 业主手机 ×××/（无） 委托代理人 ×××/（无） 委托代理人手机 ×××/（无） 职工人数 5（按实际从业人数填写） 应体检人数 5（与餐饮从业人数一致） 就餐座位数 50 加工经营场所 面积 80㎡ 申请许可项目：（在对应方框内打√） 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： 附申报资料：（在对应方框内打√） 页数 编号 资料名称 □1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； □7.保证食品安全的规章制度； □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □9.生活饮用水安全检测报告； □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □11.关键环节食品加工规程； □12.食品安全突发事件应急处置预案； □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； □14.与规模相适应的配送设备设施； □15.不属于被限定人员的说明资料； □16.委托代理人的身份证复印件及委托书； □17.其他资料： □18.企业人员花名册； □19.地理位置示意图。 序号 名称 数量 位置 备注 1 冰柜 1 凉菜间 2 紫外线灯 1 凉菜间 3 消毒柜 1 餐具清洗消毒间 4 不锈钢密闭保洁柜 餐具清洗消毒间 5 空调 3 包间、凉菜间 6 不锈钢货架 3组 粗加工间、烹调间 7 水池 6 粗加工间、餐具清洗间 8 ××× × ××× 食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）：××× 法定代表人（负责人或业主）（签字）：××× ××××年××月×× 日