主动脉瘤内套膜支架.doc

自從1991年Parodi等專家〔1〕首次報導主動脈瘤內套膜支架治療動脈瘤技術之後，此項新興的微創手術（Endografting）在國外發展至今已有15年之久。只要在局部或半身麻醉下，於患者兩側鼠蹊部劃開約三公分的小切口，藉由X光透視下，即可將「主動脈瘤內套膜支架」植入主動脈瘤血管內，並有效地將病變的血管瘤阻隔開來，達到治療的目的。手術時間也僅需一小時半至二小時，患者在術後當天即可下床。所以該技術目前已迅速成為全世界動脈瘤手術的新焦點。加以臨床應用經驗的增加和血管腔內器械的改進，近年來該技術的報導日益增多，接續的短、中期的觀察也肯定了其治療效果。 此外胸主動脈剝離動脈瘤的治療一直是血管外科最富挑戰性的領域，傳統治療方法是根據胸主動脈剝離動脈瘤的分型、分期及合併症分別選擇胸主動脈重建術和藥物控制性降壓，然而兩種方法均有很高的死亡率。其實早在20世紀30年代，就已經開始了血管腔內治療胸主動脈剝離動脈瘤的探索，Gurin等嘗試用剝離分隔內膜開窗手術治療，但患者死於術後腎衰竭而失敗。從1991年，Parodi以血管腔內內套膜支架手術治療腹主動脈瘤獲得成功後，也同時開啟了血管腔內內套膜支架手術治療胸主動脈剝離動脈瘤的研究。與傳統的開胸手術相比，血管腔內內套膜支架手術治療胸主動脈剝離動脈瘤具有簡捷、微創、安全、有效的優點. 而國內雖然受法規限制直至九十四七月通過內套膜支架治療法為治療腹主動脈瘤的常規手術，九十五十月修正通過治療胸主動脈瘤為常規手術。而本院心臟血管外科至今已努力達成近三百五十例連續成功的內套膜支架治療胸、腹主動脈瘤的臨床經驗。根據這些初期的臨床經驗也驗證了血管腔內內套膜支架手術是老年及高危險群的胸、腹主動脈瘤患者的優先治療選擇。而此文將介紹此新興微創技術應用於治療胸、腹主動脈瘤及剝離性主動脈瘤手術方法的發展與進步。 關鍵詞：主動脈瘤(aortic aneurysm)、剝離性主動脈瘤(Dissection aortic aneurysm)、內套膜 支架 (Endograft) 主動脈只要局部擴大為正常直徑之一倍半以上稱之為主動脈瘤。可簡略區分為剝離性主動脈瘤及胸或腹部主動脈瘤。剝離性主動脈瘤區分為A型及B 型(圖一)，胸或腹部主動脈瘤因侵犯位置而區分為「升主動脈」，「主動脈弓」，「降主動脈」及「腹部主動脈」等主動脈瘤。(圖二)其中腎動脈下腹主動脈瘤最為常見，佔所有主動脈瘤80% 左右。而胸主動脈瘤侵犯部位則以降主動脈最為常見，然而傳統手術主動脈弓瘤之手術難度最高、風險係數亦最大(表一)。當動脈瘤最大直徑超過6 公分以上，身上即如背負顆定時炸彈隨時可能引爆。所以臨床上腹主動脈瘤大於5 公分或胸主動脈瘤大於6 公分即建議手術治療。 圖一： 主動脈剝離分類法 圖二： 主動脈可區分為五大部份 腹部主動脈瘤治療現況 腹部主動脈瘤的成因是腹部動脈血管肌肉層細胞退化造成管壁彈性疲乏，使得血管像氣球般向外鼓漲，病情嚴重時易導致血管撐破並造成患者腹內大出血，即使緊急手術，死亡率仍高達五成。通常腹部主動脈血管瘤好發於六十歲以上之高齡病患，男性的罹患機率是女性的四倍，其中高血壓、糖尿病及抽菸者尤其常見，當患者主動脈管瘤直徑達到四至六公分時，則有隨時破裂大出血的危險。傳統外科治療腹部主動脈瘤雖然成功率可達九成，但病患必頇接受深度麻醉及大型剖腹手術，手術時間長，併發症多，且由於傷口疼痛及排氣不順等因素，使其恢復緩慢，尤其是高齡或患有慢性肺部疾病、氣喘及心臟功能不佳的高危險群患者，對於傳統手術倂發症的風險亦相對提高。甚至因為其他臟器功 能不全而無法接受傳統手術的治療。 自從1991年Parodi等專家〔2〕首次報導主動脈瘤內套膜支架治療動脈瘤技術之後，此項新興的微創手術（Endografting）在國外發展至今已有15年之久。只要在局部或半身麻醉下，於患者兩側鼠蹊部劃開約三公分的小切口，藉由X光透視下，即可將「主動脈瘤內套膜支架」植入腹主動脈瘤血管內，並有效地將病變的血管瘤阻隔開來，達到治療的目的。手術時間也僅需一小時半至二小時，患者在術後當天即可下床。所以該技術目前已迅速成為全世界動脈瘤手術的新焦點。加以臨床應用經驗 的增加和血管腔內器械的改進，近年來該技術的報導日益增多，系列地短、中期的報告也肯定了其治療效果[2-7]。國內雖然受法規限制直至去年七月內套膜支架治療法才正式開放為治療主動脈瘤的常規手術。而本院心臟血管外科至今已努力達成近四十九例連續成功的內套膜支架治療腹主動脈瘤的臨床經驗。因此無論是病例數目或手術經驗皆居於台灣各醫學中心的領先地位。根據這些初期的臨床經 驗也驗證了血管腔內內套膜支架手術是老年及高危險群的腹主動脈瘤患者的優先治療選擇。 腹主動脈瘤腔內內套膜支架技術 (圖三) 現行國內通過之腹主動脈瘤內套膜支架主為第三