危重病人病情的判断治疗.doc

危重病人病情的分析判断及初期治疗 如何及时准确地判断病情的严重程度并恰如其分地做出相应的处理，是一项基本功，也是医务人员临床工作的毕生追求和目标。 一、病情严重度的判断和分析 我们可以把判断分析归纳为四个字：史，神，体，验。 史，就是病史，就是病情发生的整个过程。起病及演变过程及对治疗的反馈信息对评定病情严重度至关重要，有时可以起到举足轻重的作用。 分析：从病史来说，以下四种情况时伤情病情要更为严重些： 一灾害事故伤。如严重创伤多发伤，车祸交通伤，爆炸伤，锐器伤，火器（弹道伤）伤，坠（落）毁伤，坍塌伤，雷电击伤，溺水，大面积深度烧伤或呼吸道烧伤等。 多发伤顾名思义是有多个脏器严重受损，且其中有一个是致命性的，故病情严重度不可小视。 二是伤情病情急骤发生者。如各种休克，特别是持续低血压，重度休克时间太长，各种原因引起的呼吸心跳骤停，特重型的颅脑外伤，脑组织广泛毁损，昏迷者，脑卒中，大面积心梗心肌缺血，急性心衰、心包压塞、严重心律失常，急性机械性气道梗阻（如上吊、掐陷气道、异物堵塞引起窒息），急性中毒、严重水电解质酸碱紊乱，肺动脉栓塞。 低血容量性休克：多见于严重创伤引起的大血管损伤和肝脾破裂，股骨干、骨盆骨折，或者胃十二指肠溃疡、门脉高压食道静脉曲张、宫外孕破裂大出血。也可见于液体补充不及时不够量、高热造成的超常量液体丢失，或者是创伤感染后毛细血管通透性增加引起的大量体液进入第三间隙等情况，由于有效血容量的严重不足，使心排出量（CO）降低、CVP下降，血压下降，脉搏增快。 感染性或脓毒症休克：是临床上最多见、发病机制最复杂、病情变化最凶险、死亡率很高的休克类型，是由病原体、毒素、抗体复合物等引发的循环障碍，是菌血症、脓毒症进一步发展的结果，与全身炎症反应中所释放的炎性介质有关。常以间歇性高热伴寒战起病，有的体温不升，皮肤四肢厥冷，紫绀，可有少尿或无尿，休克出现较早且持续时间长，常见于革兰氏阴性菌感染或内毒素血症。 心原性休克：主要因心房心室充盈不足，射血无力，导致心排血量少、血压下降、脉压小、四肢冷并甲床充盈差。心脏过度充盈，如颈静脉压升高，外周水肿，肺有水泡音，心脏大，可有胸痛，ECG有缺血改变，X光片显示心脏大并有肺上叶气管扩张和肺水肿等。 过敏性休克：由于病人接触了过敏性物质，如青霉素、普鲁卡因、异体蛋白、低分子右旋醣酐、油漆、花粉、皮毛等，产生了相应的变态反应，可出现全身毛细血管的扩张，血液淤滞在微循环中，有效血循环量锐减，低血压状态。 神经原性休克：在机体受到剧痛、脑脊髓损伤或麻醉后，或重大的精神打击，将这种不良的刺激反应，通过神经体液传递全身，引起毛细血管的扩张，大量体液滞留在微循环血管中，出现有效血循环量锐减，低血压状态。 昏迷伤病员，因无法表述，全凭临床表现来判定伤情，难度大，易误诊漏诊。 脑卒中或脑中风（Stroke）的特点：多，发生率高，180~280/10万人口，已经成中老年人不得不备加小心的常见病。中国近10年每12秒卒中1人；每21秒死于卒中1 人。急，绝大多数来势凶猛，为急性起病。快，进展快，此一时彼一时，瞬息万变。险，尤其在急性期，病情凶险，处理起来必须迅速、准确、果断。难，处理上投入大、周期长、见效慢，比较困难。差，效果不理想。由于病死率20%,病残率50%，留给人们的不仅是家庭问题，而且是十分棘手的社会问题。 三是伤情病情迅速恶化者。如严重感染，急性肺水肿，ARDS，MODS，哮喘，严重的低氧血症，疾病危象（如高血压、甲亢、重症肌无力危象），持续的颅高压症，迷走神经反射亢进。 四是发生意外与医原性损害者：药物高敏或特异体质致病人心跳呼吸停止、医护操作中无法避开的并发症（如大出血、栓子脱落、羊水栓塞、反射性心跳骤停）、麻醉意外（如硬膜外麻醉的全脊髓麻醉）、医护治疗失误（如用错药包括用药的种类、剂量、途径 ）等。 神，就是病人的神情，对外界的反应。 分析：情绪平静，表情安详，神志清楚，对答流畅自如准确，生命体征（血压，脉搏，体温，呼吸，）平稳，表明病人目前病情稳定，没有紧急处理的情况。反之，病人表情痛苦，精神萎靡，心情急燥，淡漠无欲，萎靡不振，少气懒言，面色苍白或灰暗，是病情严重的外在表现和常见症状，多为重度休克或者重度感染病人。有的伤病员表现为极度的狂燥不安，谵语妄言，惊恐乱叫。除了疾病本身对机体损伤外，尚有精神上的强烈刺激。值得一提的是老年人和儿童。老年人记忆较差忘性大，有时表达不太准确，因反应迟钝，麻木不仁，伤情严重度常超过自我表述。儿童耐受性差，对创伤的承受力较低，太小儿童欠表述力，易误诊。 体，就是体征。包括神志，血压，脉搏，体温，呼吸，瞳孔，反射，休克指数，肢体运动，尿量，中心静脉压（CVP），末稍循环，紫绀等。 分析：在危重病人的监测指标中，迄今为止最常用的仍是心率、血压、脉压差和