修订版 第七章 医疗康复的质量和结局测量-单春雷.docx

第七章 医疗康复的质量和结局测量（初稿）（陈文莉，张思聪，单春雷）117页医疗康复的质量和结局测量（QUALITY AND OUTCOME MEASURES FOR MEDICAL REHABILITATION）Thiru M. Annaswamy, Amy Houtrow, DeepthiSaxena, Weibin Yang医疗卫生质量可以被定义为提供安全有效的服务，从而改善结局,优化健康,提高患者满意度及生活质量。因此,提供高质量的服务应该是所有康复专业人员的首要任务。在过去，医生和患者一直关注于服务的有效、及时以及所得的适当的补偿。然而,在当下美国医疗改革环境下，其关注的焦点已从卫生服务价值体现的医疗费用转移到强调质量、安全、和疗效作为首要任务。因此,评估、测量和报告质量和疗效不仅是每一个医疗机构和医院的业务,而且是每一个卫生服务者的业务。本章主要讨论医疗卫生质量，循证医学（evidence-based medicine，EBM），临床实践指南(clinical practice guidelines ，CPGs))，结局措施，绩效评估，实践改进,患者的安全以及资格认可。可及性、支付能力和高质量的医疗服务是2010年患者合理医疗费用保护法的主要目标。为了实现这些目标,美国卫生和人类服务部(Health and Human Services ，HHS)制定了国家质量战略(National Quality Strategy ，NQS)，即通过医疗服务行业利益相关者的合作和参与来发展。美国卫生和人类服务部的每个机构，包括医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)，都需要开发一个质量战略，并向美国卫生和公众服务部报告其进展。CMS的质量战略如图7-1所示。国家质量战略的三个关键目标之一是“更好的服务”，即提高服务质量和安全。为了实现这些目标, 医疗保险、医疗补助服务和其他医疗保险服务者依靠医务工作者提供简单、有意义、高效、精确的医疗服务质量和安全评估。除医疗保险和医疗补助服务(CMS)之外，许多其他政府和非政府机构一起监督医疗质量和安全。例如,国家质量保证委员会(National Committee for Quality Assurance ，NCQA)是一个非营利组织,专注于医疗保健质量。健康保险计划在美国寻求和获得NCQA的认可,这是一个反映他们的高质量的医疗卫生和服务。根据NCQA所说健康保险计划覆盖了1.09亿美国人,换言之70.5%的美国人参加医疗保险计划24。NCQA和其他类似机构所使用的质量标准和绩效衡量标准成为了临床医生和组织汇报医疗质量和安全的工具。这些措施被用来：(1)比较地方、区域或国家之间的标准;(2)通过消费者(患者),媒体和公众的其他成员比较临床医生、方案和机构之间区别;(3)经过一段时间与类似的评分相比较可以明确改进的机会，例如设计对实践和表现进行改进的项目。医疗卫生质量的一个重要的观念是价值观念。尽管在医疗卫生支付上改善业绩是共同的目标，但有一些医疗卫生的利益相关者，有时会有相冲突的目标。这可能会导致不同的方法来改善医疗质量,造成利益相关者之间缺乏清晰的目标和凝聚力,导致进展缓慢。Porter28为医疗服务供给提出充分的理由取得高价值，不管任何观点或角色。在这种情况下，价值被定义为每花费一美元所能达到的健康结局。医疗卫生结局被分为三层:第一层,健康状态的获得或保留;第二层恢复过程；第三层健康的可持续发展。Porter28介绍到在任何身体状况或疾病下衡量医疗结局“价值”一定包含在每个层面中至少一个措施。医疗服务质量是六个医学研究所(Institute of Medicine’s，IOM)指定的医疗卫生目标绩效的措施:(1)安全,(2)及时性，(3)有效性,(4)公平,(5)效益,(6)以患者为中心论。安全指是“免于意外伤害”,它需要减少错误。错误是失败的计划行动按计划完成或使用错误的计划来实现目标。基于性能指标,供应商,个人，组织、和健康计划以物资刺激鼓励，通过责任提高质量,从而完成医学研究所指定的医疗卫生目标16。努力准确、有效地评估质量继续快速增长。这些措施几个关键因素被健康计划和临床医生所采用。质量措施需要有意义、相关患者和社会、以及有效的和合理的证据。质量措施需要（必须）透明、公平、可靠。信度（可以）通过好的计划和管理减少错误，阻止意外发生。透明度支持安全性。118页（需补充该图，文字见下面）更好的医疗,达到覆盖率和改善健康医疗保险和医疗补助服(CMS)策略的四个主要目标为基础:目标1更好的保健和更低的成本 ：受益人得到高质量,协调，有效、高效的医疗。结果是,卫生医疗成本降低。目标2预防和人口健康：因为预防带