Injury Incident Report Form（伤害事故报告形式）.pdfVIP

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2017-09-02 发布于浙江
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Injury Incident Report Form（伤害事故报告形式）

Incident / injury report form Please print clearly and tick the correct box Status: o Employee o Contractor o Other Outcome: o Near miss o Injury 1. DETAILS OF INJURED PERSON Name:___________________________________________ Phone: (H) (W) Address:_________________________________________________ Sex: o M o F ________________________________________________________ Date of birth:_________________________ ________________________________________________________ Position:_____________________________ Experience in the job:_______________________________________ (years/months) Start time:________________________________________________ o am o pm Work arrangement: o Casual o Full-time o Part-time o Other 2. DETAILS OF INCIDENT Date:_______________________ Time:_______________________________ Location:____________________________________________________________________________________ Describe what happened and how:_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3. DETAILS OF WITNESSES Name: __________________________________________________ Phone: (H)_____________ (W)___________ Address: ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 4. DETAILS OF INJURY Nature of injury (eg burn, cut, sprain)______________________________________________________________ Cause of injury (eg fall, grabbed by person)_