静宜大学学务处咨商辅导中心全职实习咨商师实习申请表.docVIP

靜宜大學學務處諮商暨健康中心全職實習諮商師實習申請表 填表時間： 年 月 日 一、申請實習者基本資料 1.姓名： 2.就讀學校： 　 ，學系（所）：　　　　　　　　研究所 年級： 　 二、每週預定實習時間： 請勾選每週實習日（以每週實習4日，每日實習以8小時計）及返校督導日： 　　　　　　星期 　　項目 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 實習日 返校督導日 每週實習時數合計 小時 三、所附申請文件： □履歷表　　□自傳　　□實習計畫書　　□研究所成績單　　 □其他相關文件：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本人已詳閱台灣輔導與諮商學會會員專業倫理守則及靜宜大學諮商暨健康中心實習諮商心理師實習辦法，若經核准實習，將遵循相關工作要求與倫理守則。本人並承諾，本項申請表中各項資料均屬實無誤。 申請實習者(簽章) 實習課程指導教授(簽章) 靜宜大學諮商暨健康中心全職實習諮商師個人履歷表 基本資料 (一)姓名： ???????????　 (二)性別： □男　　□女　　 (三)生日： ???年???月???日 (四)聯絡電話： 　（住家） ??????????? 　（手機） ??????????? (五)電子信箱： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (六)聯絡地址： ?????????????????????? 學歷（請填大學與研究所學歷） 學校名稱 科系 修業起迄年月 學位 研究所 大學 已修畢之諮商心理學程科目及實務經歷 已修畢之諮商心理學程科目 專業領域 科目名稱 授課教師 學分數 分數 諮商與心理治療(包括個別與團體諮商之理論、技術與專業倫理等) 心理評量、測驗與衡鑑 心理衛生與變態心理學 人格、社會與發展心理學 實習（含見習） 實務經歷(含社區/半職實習) 服務機構 職稱 服務內容 服務期間 其他專業訓練 訓練課程名稱 辦理單位 日期 講師 時數 個別諮商服務之準備 諮商能力自我評量（如態度、能力與技術等） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 擅長之個案問題及個案類型 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 期望再加強處 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 自傳（需包含諮商服務與專業成長相關經歷） 靜宜大學諮商暨健康中心全職實習諮商師實習計畫書 實習目標 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 實習課程所要求之主要實習項目與時數（請詳填時數要求） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 對自己的期望： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 對靜宜大學諮商暨健康中心的期望：