腰椎间盘突出症病历.docVIP

入 院 记 录 姓 名： 范晓 职 业：农民 性 别： 男 工作单位： 年 龄： 48岁 联系人：余九 民 族： 汉 电 话婚 姻： 已婚 联系地址：方城县博望镇杨岗村 籍 贯：河南省南阳市方城县博望镇杨岗村 病史陈述者：患者本人 住 址：方城县博望镇杨岗村 入院日期：2012年11月22日 主 诉：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。 现病史：患者素有腰痛病史，于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛，休息后症状略减轻，未予重视，症状持续加重，随后出现左下肢放射痛，为求系统治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。刻下：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛，放射痛以臀部为甚，久坐及平卧时放射痛明显，翻身、弯腰时疼痛加重，坐位起立时疼痛症状加重，行走时疼痛症状明显，未见间歇性跛行，无夜间加重，纳可，寐差，二便调，舌淡苔薄白，脉弦。 既往史：否认肝炎结核等传染病病史。否认高血压糖尿病病史。否认食物药物过敏史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。 婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 T:36.2℃ P:68 次/分 R:17 次/分 BP:130/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，主动体位，意识清晰，应答切题，查体合作。皮肤粘膜：无贫血貌，皮肤弹性正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣及疤痕。眼部：眉毛无脱落，无倒睫；眼球活动正常，结膜苍白，巩膜无黄染；角膜透明，无溃疡及斑翳；双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节反应及视力初测正常。耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突无压痛，听力正常。鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。口腔：无特殊异味，口唇苍白，无疱疹及口角糜烂，口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着；咽部不充血，扁桃体不大，悬雍垂居中；咽反射存在；舌苔薄白，质稍红。颈部：两侧对称，运动自如，颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒???。气管居中。甲状腺不大，未闻及血管杂音，无压痛。胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，胸部无局部隆起及扩张血管。肺脏视诊：呈胸式呼吸，频率 17 次/分，节律正常。呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤双侧相等，无摩擦感。叩诊：叩诊呈清音、肺下界位置及呼吸移动度。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减低现象，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在胸骨左缘第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm 处，心前区无局部膨隆。触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。叩诊：左右心界正常。听诊：心率 68 次/分，心律齐。各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部视诊：腹部平坦，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：右下腹压痛阳性，无反跳痛，未触及肿块。肝、脾肋下未触及。叩诊：无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音 4 次/分。脊柱及四肢：脊柱情况详见骨科情况，四肢无畸形，无静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿，肌张力及肌力正常，无萎缩；关节无红肿，运动正常。外阴及肛门：未检查。神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。 专 科 检 查 ， ， 脊柱居中，生理曲度存在，腰4-骶1棘间压痛（）腰 4-骶1棘突左侧压痛（）腰 4-骶1棘突右侧压痛（±），叩击疼（），放射痛（±），仰卧挺腹试验（），加强实验（±）梨状肌牵拉试验（±），直腿抬高试验左侧55°、右侧65°，加强试验左侧（±）、右侧（-），双侧“4”字试验-双下肢肌力正常，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-），余病理反射未引出。 辅 助 检 查腰椎 CT（自带）示：L4-5、L5-S1 椎间盘突出。腰椎正侧位片示：腰椎骨质增生 初步诊断：中医诊断：腰痛（气滞血瘀） 西医诊断:1、腰椎间盘突出症 2、腰椎退行性骨关节病 诊断依据：1、专科检查示 2、辅助检查示 住院医师签名： 2012 年 11 月 22 日2012年11月22日 首 次 病 程 记 录 患者 范晓 男 48岁 以“腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月”为主诉入院。患者素有腰痛病史，于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛，休息后症状略减轻，未予重视，症状持续加重，随后出现左下肢放射痛，为求系统治疗，遂于今日来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。查体：T:36.2℃ P:68次/分 R:17次/分 BP:130/70mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外