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从境外医疗保险制度看中国医改取向一、境外医疗保险制度比较 第一，市场主导型（以美国为代表），即美国模式。美国是以市场为主导，实施商业医疗保险的典型。美国医疗保障体系主要由三大部分构成：政府性的社会医疗保障计划（穷人的医疗救助和老人、残疾人的医疗照顾）、雇主型医疗保险计划及个人投保的商业医疗保险计划。政府性的医疗保险计划主要包括：为65岁以上老人提供的医疗保障计划和为穷人提供的医疗救助计划。目前，美国80%以上的人口参加了各种各样的医疗保险，80%的医疗总费用由医疗保险组织支付。2004年美国的医疗费用为1.9美元，占GDP的16%，是经合组织发达国家平均水平的两倍。美国人每花6美元，就有1美元用于医疗。然而，在如此之高的费用下，仍有大约15%的人口没有医疗保险。 第二，国家福利型（英国、加拿大、瑞典为代表），即英国模式。英国医疗卫生服务特点：国家推行福利政策，实施国家卫生服务制度（NHS），医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系，且是双向转诊体系。国家卫生服务体系分为三个管理等级：社区基础医疗系统、社区全科诊所和城市综合性医院。社区诊所24小时提供最基本的保健服务，并在必要时将患者转诊到上一级医院。英国所有的纳税人和在英国有居住权的人获得全面、免费的医疗服务。卫生经费主要来源于税收和社会慈善经费，英国将卫生经费支出列入国家总预算，医疗费用的84.9%来自政府税收，11.5%来自社会保险基金，病人个人负担仅占2.9%。在英国，医疗卫生费用年度增长率在3%左右。 第三，公共合同型（德国为代表），即德国模式。德国实行一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的全民医疗保险制度。医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（公立、私立都可以）签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。德国的社会健康保险制度覆盖了德国91%的人口，加之商业保险，德国整个健康保险制度为其99.8%的人口提供了医疗保障。德国卫生体系中提供者和购买者的分离比较清晰，两者是合同关系。德国医院的所有权也比较清晰。德国模式的一个重要特征是医院服务和门诊服务的分离，开业医生和仅限于提供住院服务的医院间存在明显的分隔，甚至后两者间的分离比任何国家都严格。 第四，公私功能互补型（香港、新加坡为代表）即香港模式。香港现行的医疗体制主要有两套医疗系统：一个是政府高度补贴的公立医疗系统；另一个是私营医疗系统。由私家医院和私人医生提供服务，以商业运作为原则，收费非常高昂，政府没有任何补贴。香港的公立医院一般都规模较大，主要以收治大病、重病为主，门诊病人不是其主要服务对象，因此94%的住院病人都是在公立医院诊治的，而门诊病人只占到15%左右。香港政府对医疗行业的补贴占GDP的12%左右，市民享受的几乎是免费医疗，病人在公立医院只付3%的费用，其余97%的费用由政府补贴，而且一日三餐免费。但随着香港人口结构的日益老龄化，老年慢性、非传染性疾病的住院病人逐年增多，导致医院的床位周转率低，许多病人到公立医院看病要等待很长时间，市民抱怨增多，加之公立医院实行的是高补贴、低收费，公立医院承受着日益沉重的费用压力，难以满足市民不断上升的服务需求。为解决这一问题，近年来香港医院管理局加强了与公立医院与私营医院的合作。 二、医疗制度模式评价 就美国模式而言，其医疗制度市场化程度非常高，其中70%的服务是完全靠市场的，政府承担的老年人和穷人的医疗责任不到20%，还有10%是没有医疗保险的。美国的医疗成本非常昂贵，美国的人均医疗费用每年达到5000多美元。美国模式可以让中国学到很多东西，但中国要考虑的是医疗成本。目前中国人均GDP还不到1000美元，且还是一个发展中国家。 就英国模式而言，医院属于国家，国家给予全额补助，医生是国家的公务员，老百姓直接去医院看病。英国的国民卫生服务（简称NHS）的瓶颈集中在两点：一是资金不足，二是效率低下。如新加坡李光耀的夫人在英国患突发性急性脑溢血，送到医院后却被告知要排队等候，李光耀只好冒险护送病危的夫人回国治疗。他怒斥NHS是全世界最差的医疗服务。此外，英国NHS医院的医疗设备和设施老旧。中国曾经也走过这个体制，由于其激励机制不够，医疗服务供给不足，效率低下。相反，若靠市场，其激励机制又会导致过度服务，价格太高。 就德国模式而言，全民医疗保险制度尽管几乎囊括所有国民，其中约90%参加了法定保险，约8%参加私人保险，然而这种制度也逐渐表现出其弱点：首先，收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，即入不敷出的矛盾日趋尖锐。其次，德国医疗保险体系完全在国家监控之下运转，内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。德国是目前世界上医疗费用支出最高的国