娄底市母婴保健技术服务执业许可及综合汇编.docVIP

娄底市母婴保健技术服务执业许可 申请审批表 申请单位： （章） 法定代表人 ： （签名） 申请日期 年 月 日 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表1 申请技术服务项目：在□内用划“√”方式填报。 4、附表2 ①隶属关系：在□内用划“√”方式填报，只能填一个。 ②所有制形式：在□内用划“√”方式填报，只能填一个。 ③服务对象：在□内用划“√”方式填报，只能填一个。 ④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。 5、附表3 ①在□内用划“√”方式填报。 ②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 6、附表4 ①在每项空格中填写相应项目的人数。 ②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 7、附表5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 附表1 母婴保健技术服务执业许可申请项目 机构名称 （公章） 单位地址 申请技术 服务项目 婚前医学检查 结扎手术 终止妊娠手术 助产技术 提 交 资 料 目 录 1、《医疗机构执业许可证》副本及复印件 2、《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本 3、专业技术人员医师资格证书、执业证书、《母婴保健技术考核合格证》、《母婴保健技术服务培训合格证》 4、换发《母婴保健技术考核合格证书》花名册 5、 6、 7、 附表2 医疗保健机构简况 机构名称： 机构评审批准等级： 级 等 医疗机构执业许可证登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式：□全民 □集体 □私人 □中外合资合作 □其他 隶属关系：□中央 □省 □地市 □县市区 □乡镇办 □村 □其他 主管单位名称： 服务对象： □社会 □内部 □境外人员 □社会+境外人员 机构地址： 电话： 传真： 邮政编码 □□□□□□ 法 定 代 表 人 姓名 性别 □男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式：□社区 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数： 张 业务房屋面积： 平方米 备注 附表3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 妇女保健科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □01.07 其他 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □03. 婚检专科 □03.01 男性婚检 □03.02 女性婚检 □04 妇产科 □04.01 妇科 □04.02 产科 □04.03 计划生育 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康 □04.06 其他 □