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食品生产加工小作坊生产许可申请书 □首次 □变更 □延续 □补领 □注销 申请人名称： （签字或盖章） 申请日期： 年 月 日 声 明 按照《湖北省食品安全条例》及《湖北省食品生产加工小作坊生产许可管理办法（试行）》要求，本申请人提出食品生产加工小作坊生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。 特此声明。 负责人（签字或盖章）： 年 月 日 一、申请人基本情况 申请人名称 经营者（负责人）姓名 食品生产加工小作坊生产许可证编号 （变更、延续、补领、注销申请时填写） 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） 住所（经营场所） 生产加工地址 联 系 人 联系电话 传 真 电子邮件 变更事项 或 补领原因 或 注销原因 （变更、延续、补领、注销申请时填写） 备 注 二、经营者(负责人)及主要从业人员 序号 姓名 身份证号 岗位、职务及联系电话 文化程度 及专业 产品信息表（具体填写参照《食品分类目录》） 序号 食品类别 类别编号 类别名称 品种明细 四、食品生产主要设备、设施清单 序号 名称 规格/型号 用途 数量 主要原辅料使用情况说明： 食品添加剂使用情况说明： 拟生产工艺流程（图）说明： 生产加工场所的卫生及安全情况说明： 生产加工条件是否发生变化的声明：□是 □否（请在对应的□内打√，如“是”，需说明具体变化情况） （申请延续、变更时填写） 申请变更或延续须核实事项（□为选择项，在选择项框内打“√”） （一）未发生食品安全事故，是□、否□； （二）未受到县级以上食品药品监督管理部门行政处罚，是□、否□； （三）未出现县级以上食品药品监督管理部门食品安全监督抽检不合格，是□、否□。 如该小作坊存在不符合上述条件的情况，请将日常监督管理档案的相关材料复印附后。 日常监督管理机构盖章： 年 月 日 食品安全承诺书 为确保本作坊食品安全，特此郑重承诺如下： 1、严格遵守《食品安全法》等相关法律法规。 2、依法依规按标准生产经营加工，保证生产出售合格安全的食品，对食品质量、安全承担责任。 3、建立健全食品安全管理制度和各项台账记录，并认真落实。 4、从合法渠道采购合格的食品原料，不购买、加工销售三无产品、过期产品、回收食品、来源不明、包装不规范及劣质产品。 5、不使用非食用物质和滥用食品添加剂，不加工出售野生动物。 6、不伪造食品标识，不冒用生产许可证证书、标志，不标注虚假生产日期。 负责人（签字或盖章）： 年 月 日 许可证号： 领 证 人： 领证时间： 年 月 日 有 效 期： 年 月 日至 年 月 日 《食品生产加工小作坊生产许可证》申请审核意见表 生产加工者名称 经营者（负责人）姓名 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 生产加工地址 食品类别 申请事项 □首次 □变更 □延续 □补领 □注销 是否现场 核 查 □是 □否 现场核查 日 期 现场核查 负 责 人 核查结论 受理意见 受理人员签字： 年 月 日 审核意见 审核人员签字： 年 月 日 审批意见 审批人员签字： 年 月 日 日常监督 管理机构 日常监督 管理人员 备 注 - 4 - - 3 - - 8 - - 7 -