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深圳市残疾人特殊困难救助申请表
年 月 日
姓 名 性别 出生年月 文化程度 残疾类别 残疾
等级 重度残疾 是 □ 残疾人证(残疾军人证)号码 否 □ 户籍地址 身份证号码 详细住址 联系电话 家
庭
成
员
状
况 称 谓 姓 名 工作单位或住址 联系电话 残 疾 残疾等级 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 低保家庭 是 □ 否 □ 低保证号码 低保边缘家庭 是 □ 否 □ 低保边缘证号码 本年度领取特殊
困难救助金情况 已申请项目 已领
次数 累计金额
(元) 本次申请补助类别及金额 护理补助 重度残疾 □ 一户多残 □ 老残一体 □ 元 生活补助 低保 □ 低保边缘 □ 元 学杂费补助 大专 □ 本科 □ 研究生 □ 自学考试□ 元 住房补助 元 临时补助 元 申请补助相关材料 1.
2.
3.
4. 街道办
审核意见
(盖公章)
年 月 日 区民政局
审核意见
(涉及残疾军人申请)
(盖公章)
年 月 日 区残联核定意见
(盖公章)
年 月 日 本次救助金
核定金额(元) 备注: 说明:1、请申请人根据申请时实际状况,在申请表各栏对应□内划“√”。
2、残疾类别包括肢体、视力、听力、言语、精神、智力、多重和军残等。
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