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福建省一、二孩生育服务登记表 登记地： 县（市、区） 乡（镇、街道）（□ 男方户籍地 □女方户籍地 □现居住地） 登记日期： 年 月 日 右栏信息由登记对象填写 姓名 民族 公民身份号码 婚姻 状况 婚姻（变动） 年月 孩次及预产期（或分娩时间） 男方 年 月 （ ）孩 年 月 女方 年 月 子女情况 （含收养、送养、遗弃、再婚的子女） 编号 姓名 性别 出生年月 备注 家庭地址(居住地) 市 县（区） 乡镇（街道） （村）社区 门牌号 联系方式 男方户籍 省 市 县（区） 乡镇（街道） （村）社区 女方户籍 省 市 县（区） 乡镇（街道） （村）社区 承诺 声明 以上表格内容由本人填报，情况完全真实，愿意接受各方监督。如有存在虚假信息，本人愿意承担一切法律责任，并无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇，违法生育的社会抚养费按高限征收，失信行为纳入福建省卫生计生信用体系失信人员名单。 承诺人男方（签名、手印）： 女方（签名、手印）： 代办人（签名、手印）： 年 月 日 街道服务站 核实结论 □ 人口信息系统核查 □ 属实 □ 不属实 □ 向户籍地核查 □ 属实 反馈 时间 年 月 日 □ 不属实 □ 无法查实 □ 其他： □同意登记 □不同意登记 经办人： 联系电话： 登记机关（盖章） 登记号 注：生育服务登记表一式两份，登记对象、街道服务站各一份，不再发放《生育服务证》。 生育服务登记／再生育申请 办理委托书 委托人 、 因个人原因，不能亲自到相关部门和工作机构按程序申请办理 （一孩、二孩生育登记，申请再生育审批），现特委托 先生（女士）代为办理以及完备相关法律手续，被委托人自愿接受该委托。为此，委托人申明如下： 一、本委托人在生育服务登记／再生育申请表中所述本人及配偶婚育情况以及所提供相关材料全部属实，且无重要情况遗漏。 二、本委托人自愿委托被委托人代为办理证件以及接受相关法律文书的送达事宜，并代为完备相关法律手续。 三、委托人保证以上所述全部属实，且为真实意思表示，如有不实，愿意承担相应法律后果。 四、相关法律文书送达被委托人后即视为已送达委托人。 五、委托有效期为委托之日起至 年 月 日止。 委托人： （签字盖印） 身份证号码： （按手印） （签字盖印） 身份证号码： （按手印） 被委托人： （签字盖印） 身份证号码： （按手印） 委托时间： 年 月 日 备注：委托时委托人和被委托人需同时提供双方身份证复印件。