短暂性脑缺血发作治疗及预防.docVIP

短暂性脑缺血发作治疗及预防IA的病因与危险因素 病因与发病机制：目前，对TIA的病因和发病机制还存在许多分歧,但多数认为是由多种因素所致的局部脑血液循环障碍，主要原因：①微栓子栓塞，颈内动脉颅外段或椎动脉粥样硬化斑脱落或心脏、主动脉弓脱落的微栓子阻塞微小动脉，引起脑缺血表现，当栓子溶解时被阻塞的微动脉或侧支循环的代偿作用使症状缓解消失。②动脉壁狭窄、动脉痉挛，颈内动脉或椎-基底动脉先天性变异及动脉硬化性狭窄时，可使脑血流缓慢导致脑供血不足，此情况更多见于有明显增生性颈椎病人，当急剧转颈造成椎动脉扭曲，或椎体增生刺激颈交感干致椎-基底动脉系统痉挛，可引起椎-基底动脉系统TIA，高血压病人血管应激功能增高;当过度疲劳、精神紧张或情绪激动时也可引起脑血管痉挛，产生脑局部缺血、缺氧。③脑血流动力学改变，脑动脉狭窄或闭塞时，侧支循环的血流受全身血压的影响很大，急剧的血压下降或心搏出量减少时可产生TIA。此外，血液成分异常，如红细胞增多症、血小板增多症、高血脂均可使血液黏稠度增高，导致脑动脉血流受阻或缓慢，引起TIA。 常见危险因素：发生TIA的原因很多，诸如高血压、高血脂，动脉粥样硬化、糖尿病等都是最常见的原因，而过度用脑、情绪激动、寒冷、劳累则可促其发生。 ①高血压是缺血性卒中最主要的危险因素，如高血压、肥胖和血脂异常的发生率增加 ，其相对危险度为1.8~3.0，再发危险度达5.6。②吸烟可使缺血性卒中的危险度增加2倍。并呈明显的剂量-反应关系，流行病学资料显示，不管是中度吸烟还是重度吸烟（25支/天）者，不论年龄大小，只要戒烟2~4年，即可使卒中的危险度迅速下降，戒烟5年后，卒中的发生率与普通人群相似，适量饮酒（60g/日）可以预防缺血性卒中，而大量饮酒则会增加卒中的危险度。③不良生活方式，如缺乏运动和高脂、高胆固醇饮食可以增加卒中的危险度。 TIA的预防及治疗进展 （1）危险因素的管理。①高血压：高血压是最常见、可治疗性的危险因素，降低收缩压和舒张压均可降低卒中的发生，将收缩期高血压老年患者的收缩压降至140mmHg以下，可使卒中危险度下降42%，但总的死亡率无明显下降。因此，最好使用每天给药1次即具有24小时降压作用的药物，使血压降至140/90mmHg以下。②糖尿病是公认的卒中危险因素，积极治疗糖尿病，控制血糖于正常水平，可以显著减少其微血管并发症，如视网膜病、肾病和神经病变的危险度，最近的一项研究表明，积极治疗2型糖尿病患者的高血压，可使卒中的危险度降低44%。糖尿病人应控制饮食，口服降糖药或应用胰岛素，使血糖控制在6.99mmol/L以下，这对于预防缺血性卒中及复发至关重要。③心脏病：积极治疗心脏病的心律失常，充血性的心力衰竭和瓣膜性心脏病可减少卒中的危险性。TIA和卒中病人常常合并冠心病，针对这一人群，预防性措施中不应进行降低冠状动脉或其他部位动脉粥样硬化血栓形成的治疗，除应用抗血栓药物外，对有冠心病和胆固醇升高的病人，还可服用他汀类药物以预防冠心病的发作。最近，冠心病研究显示，他汀类药物不仅可以治疗冠心病，而且使用他汀类药物，也会降低卒中的再发及心肌梗死和其他的心血管疾病的危险。⑤纠正不良生活方式：吸烟过量，饮酒和缺乏体力活动，均与卒中的危险增加有关。纠正这些不良行为可降低卒中危险度，这也可能是减少了其他卒中危险因素，如高血压、糖尿病、高胆固醇血症和冠心病所致。适量体育运动对卒中有预防作用。运动方式可以采用快走、散步、骑自行车或有氧运动。运动量因人而异，但每周至少运动3~4次，每次30~60分钟，饮食结构调整也很重要，多食鱼类、绿茶和牛奶对卒中有预防作用。⑥降脂：降脂治疗可降低既往已有过TIA或卒中史患者的危险度。他汀类药物治疗对卒中发病率影响的资料主要来自冠心病的一级和二级预防试验。试验表明，他汀类可明显降低冠心病患者和胆固醇正常或轻度增高患者的卒中危险度，使颈动脉斑块消退。尽管他汀类药物尚未在卒中或TIA患者中进行过试验，但其在脑血管病患者中的临床试验已在进行之中，有心血管病危险因素和胆固醇高于5.18mmol/L的TIA患者,应进行全面的血脂分析,并很可能从降胆固醇疗法包括他汀类药物的应用中受益。 （2）治疗进展： 内科治疗:抗血小板治疗：①阿司匹林。抗血小板药通常选作对疑为动脉粥样硬化血栓所致的TIA患者卒中预防治疗。 TAI患者卒中预防治疗，阿司匹林仍然是治疗TIA后经济且最常选用的抗血小板药。TIA专家组认为阿司匹林50~1300mg/日均是合理的。但鉴于高剂量时作用不大，以及会出现剂量相关的毒性作用，故推荐大部分患者使用50~150mg/日来预防。② 其他抗血小板药：噻氯匹啶可阻止二磷酸腺苷诱导的血小板聚集。在美国，已批准将其用于TIA或轻微卒中预防，噻氯匹啶