2009-07-24 重症胰腺炎.pptVIP

重症急性胰腺炎的监测与护理 ICU 陈海为 胰腺的病理生理 胰腺具有内分泌功能和外分泌功能 内分泌功能：胰岛素 外分泌功能：胰淀粉酶。这些酶进入到肠道，一旦被激活，就会消化蛋白、脂肪 了解急性胰腺炎，必须从外分泌功能开始?。急性胰腺炎是自家消化auto-digest 。轻型胰腺炎是水肿型。轻型胰腺炎通常不致命的，如果没有并发症，恢复较快。而重型胰腺炎（坏死或出血）则非常严重 常见病因 酒精导致的胰腺炎 胆石导致的胰腺炎 胆石通常在Oddi.括约肌引起阻塞 Oddi. 括约肌位于胆管和胰管的共同部位。 一旦阻塞，多数胰液被阻滞于胰腺?。胰液中的消化酶无活性。 如果阻塞不能解除，有活性的酶聚集，增加了胰管的通透性，最终胰酶离开胰管，自家消化导致出血、坏死、腹水等 高脂血症性胰腺炎 高脂饮食 孕妇 不同病因的处理 胆源性胰腺炎：针对胆胰管共同通道梗阻造成胆胰返流，作Oddi括约肌切开，胆管内置管引流。 高血脂性胰腺炎：停用升高血脂的药物，采取降脂措施 酒精性胰腺炎：抑制胰液分泌、胃酸分泌、缓解Oddi括约肌痉挛、纠正相关代谢异常（高血糖） 晚期妊娠高血脂性胰腺炎 1、由于胰腺炎症坏死和胰周渗液的刺激，孕妇出现不典型的宫缩掩盖了胰腺炎的上腹疼痛 2、妊娠晚期孕妇体内生理改变显著，各种内分泌激素的分泌加重了SIRS的表现，尤其是呼吸和循环系统的改变 3、常伴发胎儿宫内窘迫，严重威胁母子生命。终止妊娠有利于SAP的救治 4、产科和普外科医生密切配合。先行急诊剖宫产，再行胰腺被膜切开松解胰床、腹腔引流 SAP治疗观点演变和技术变革 三个历史阶段 1、早期手术引流 2、针对胰腺坏死感染手术 3、针对特殊病例早期手术 同外科其他急腹症一样，SAP突出的表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎、胰腺出血坏死、感染等，但由于腹腔内病变引起的全身性炎症反应并由此导致的MODS则是早期致死的主要原因。因此，外科处理SAP不能收到立竿见影的效果，而且多数情况下，不适当的外科干预甚至是有害的。因此采用传统的手术治疗方法是远远不够的。 近年来，随着对SAP认识的深入，SAP作为全身性多脏器急性损害性疾病，SAP病程的早期，胰外脏器损害的严重程度及其在临床治疗的重要性远远超出胰腺病变的本身。以手术为主的治疗策略转向早期炎症调控，多脏器功能保护与支持、严重代谢失衡与内环境紊乱的调节的基础治疗方面。 近年的临床实践证明，绝大多数SAP病例尽管存在着胰腺坏死和MODS的表现，但只要早期液体复苏正确，脏器功能保护和支持得当，MODS比较容易改善，病死率在10%以下，主要与后期感染有关。 反复强调的是，大多数SAP的早期治疗的重点是基础治疗和脏器功能支持和维护而不是早期手术 外科治疗时机 以尽量避开全身炎症反应期，力争在胰腺和胰周坏死组织充分分界的2周后实施。 在机体内环境稳定、各脏器功能维持良好的状态下，外科干预时机尽可能的选择晚一些。 新型综合治疗 1、人工胶体（万汶）进行容量复苏 2、选用正确的机械通气模式治疗ARDS成为SAP早期必不可少的重要措施 3、连续肾替代治疗（CRRT）已成为常规治疗手段 4、这些新的综合治疗措施在很大程度上改变了SAP患者早期病情进展状况，减少了MODS的发生率，降低了SAP的早期死亡率。 5、由此看来，新世纪SAP的治疗正在发生观念上、技术上的深刻变化，以外科治疗为主的多元化的综合治疗模式已经形成。 外科治疗观念的改变，同时重症监护、影像技术和治疗药物的发展，SAP的死亡率明显下降 认识胰腺坏死通常通过手术或尸检。胰腺坏死可以通过强化CT证实。强化CT是无创诊断胰腺坏死的金标准，准确率为90%。影像学诊断率的提高显著的降低了胰腺相关的死亡率 SAP的分期 1、全身炎症期 2、坏死感染期 3、残余感染期 一般处理 禁饮食：肠道休息bowel rest 抑制腺体分泌 营养支持 脏器支持 抗感染 液体复苏 胰性脑病 早期胰性脑病：发生在一周以内 迟发性胰性脑病：发生在后期或恢复期。 临床表现：精神亢奋、谵妄、躁动、失眠、或精神压抑、神志淡漠、疲倦无力、记忆模糊、昏睡等 胰性脑病的防治 积极处理原发病 防止SAP导致的全身或局部并发症，去除诱因。 加强脑组织保护：使用甘露醇 加强蛋白的补充和纠正缺氧：低蛋白血症和低氧使神经细胞对毒性物质的耐受性降低。 CRRT 感染的防治 1、抗生素 2、早期肠道营养支持 3、手术清除感染灶： 4、术后灌洗引流：多部位置管引流（双套管） 感染的管理 抗生素能使患者受益，因为感染坏死的进展显著增加了死亡率。预防感染是关键。全身应用抗生素是可实践的。早期应用抗生素更够显著降低胰腺的感染率（泰能），但是能否降低死亡率难说。目前推荐使用泰能。一旦诊断急性坏死性胰腺炎，就应当至少应用抗生素2-4周。 临床上很难鉴别A