口服有机磷农药重度中毒救治体会21例.docVIP

口服有机磷农药重度中毒救治体会21例口服有机磷农药中毒是基层医院常见的急诊之一，轻、中度中度多不会危及生命，然而重度中度病情危急，进展迅速，病死率高，必须立即就地抢救，早期、足量、个体化的阿托品治疗，尽早的呼吸支持是挽救生命的关键。2002～2010年救治急性重度有机磷农药中毒患者21例，分析总结如下。 资料与方法 本组患者21例，男5例，女16例，年龄16～46岁，平均31岁，均为口服重度。其中口服甲拌磷(3911)10例，氧化乐果7例，敌敌畏4例，服用剂量50～100ml 9例，100～250ml 11例，不详1例，从口服到就诊时间30分钟以内8例，2小时以内11例，4小时以内1例，12小时后就诊1例。 临床表现及诊断标准：本组患者就诊时均有明确的服药史或可闻及浓重的蒜臭味，17例口腔可见白色泡沫样分泌物，3例为带血泡沫分泌物，小便失禁12例，大便失禁3例，谵妄13例，昏迷8例，就诊后洗胃前呼吸停止6例，胆碱酯酶活力均30%以下，诊断标准参照叶任高主编《内科学》第5版［1］。 治疗方法：①治疗原则：对所有就诊者均先开放静脉通道，使用阿托品，判断呼吸、心跳，对呼吸衰竭者立即气管插管，呼吸机辅助呼吸，维持生命体征，同时给予洗胃、导泻，静脉使用碘解磷定、糖皮质激素、保护胃黏膜等治疗。②阿托品的使用：阿托品的剂量应个体化，以达到并维持阿托品化为标准，首次以10～20mg静脉推注，观察10～15分钟，如呼吸道分泌物可见减少，心率加快，瞳孔扩大，可以以次剂量继续给药，直至阿托品化，如无明显效果，可加大剂量，继续观察用药直至阿托品化。③胆碱酯酶复能剂的使用：所有患者均使用碘解磷定，首次1.5g静脉注射，以后每小时0.4g静脉注射，共4～6次，之后每6小时静脉注射0.4g，24小时后停用。④呼吸衰竭的治疗：6例患者在接诊后即出现呼吸衰竭、呼吸停止，立即给予气管插管，使用无锡中原SV-3000呼吸机进行辅助/机械通气，给予控制通气模式，频率12～20次/分，潮气量7～8ml/kg，吸呼比1:1.5，FiO2 40～60%，自主呼吸恢复后改为辅助模式，5例24小时内呼吸平稳撤机，1例因呼吸循环衰竭死亡。⑤洗胃：所有患者在开通静脉通道后均洗胃，6例呼吸衰竭呼吸停止患者，在气管插管机械通气后进行洗胃，选用同创-Ⅱ型全自动洗胃机，清水加思密达洗胃，直至洗出物无异味，平均使用洗胃液40000ml，自胃管注入20%甘露醇250ml导泻。将洗胃胃管拔出，2小时后经鼻插入细胃管(15号左右)，持续胃肠减压，以吸引残留农药。⑥综合治疗：本组13例血压降低者，给予维持心肺功能，补充体液，维持电解质平衡，多巴胺注射液静滴，血压均在12小时内恢复正常；5例抽搐者给予小剂量地西泮静脉注射；21例均给予地塞米松注射液20mg静脉注射。本组2例量多次输入新鲜血浆，200～400ml/次，重复1～2次。全部患者均给予保护胃黏膜、保肝、利尿等治疗。 结 果 治愈19例，死亡2例，1例就诊时间超过12小时，口服有机磷量不详，大量饮酒，口服不详剂量地西泮片，72小时死于中间综合征；1例呼吸心跳停止复苏无效死亡。 讨 论 个体化使用阿托品：阿托品需早期、足量、反复、个体化给药，阿托品使用越早效果越好，对于重度中毒建议使用大剂量的阿托品，本组21例，首次使用20mg 15例；其中1例男患者，口服氧化乐果150ml，抢救中以阿托品20mg每次静脉推注，每10分钟左右需继续使用20mg，共使用阿托品8750mg，痊愈。应用大剂量阿托品需全面评估阿托品化指征［2］，不同患者在达到阿托品化时表现不同，存在着个体差异，需综合判断，部分患者以心率变化较为敏感，心率90～100次/分，部分患者以瞳孔变化较为敏感，3～4mm，部分患者以意识变化较为敏感，量不足时可出现意识障碍加重等，故需综合判断，不可刻意追求某项指标，严防阿托品中毒。 正确掌握洗胃时机和方法：对于重症患者，随时可出现呼吸心跳停止死亡，盲目洗胃极易导致洗胃中因窒息等原因加重呼吸困难导致呼吸停止，重症患者特别是呼吸停止，或呼吸＞30次或＜8次，应先行气管插管，呼吸机辅助/控制通气［3］，在此基础上尽早、彻底洗胃，以清除毒物。思密达是一种高效消化道黏膜保护剂，能阻止毒物的吸收并对毒物起固定作用，思密达中的氧化镁能吸附胆汁酸及胆汁中毒性成分，课阻止或减少有机磷农药氧化产物的再吸收，与清水洗胃相比，能显著减少阿托品用量、上消化道出血发生率、反跳例数，住院天数，提高治愈率［4］。洗胃后加用持续胃肠引流的患者，阿托品、碘解磷定的使用量少于普通洗胃患者，因为有机磷农药是一种脂溶性农药，能被胃黏膜上皮细胞吸收并贮存，1次洗胃不能彻底洗净胃黏膜皱壁内的农药，当胃腔内有机磷农药含量降低时再重新分泌入