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公立医院改革之内外路径浅谈摘 要：公立医院改革近年来不断加大力度，体制内的官员、专家，多围绕公立医院回归公益、财政加大补偿力度进行研究和论述。本文从外部竞争环境建设和医院内部治理路径，对公立医院改革问题进行了探讨，以期抛砖引玉，能为公立医院改革的顺利实施、为人民群众获得更好的医疗服务尽一份力。 关键词：竞争 管理 保障 责任 公立医院是政府为了向人民群众提供基本医疗服务所办的医疗机构，一般纳入财政预算管理。公立医院是国家出资兴办的医院，与民营医院相比，有很多先天的优势，也在财政、人事等方面得到很多支持，如果公立医院只讲经济利益，势必扭曲医患关系，影响政府的威信和形象。虽然改革取得一定进展，但人民群众的感受还是一如既往地看病难、看病贵，尤其广大农村地区，因病致贫屡屡皆是，导致很多群众小病扛、大病拖、重病死。因此，对公立医院进行彻底改革，同时改革相关的医疗体系、社会保障体系，是是政府义不容辞的责任。 2010年2月，卫生部等五部委联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，关于公立医院改革，该意见提出了试点工作的主要内容，一是完善公立医院服务体系，二是改革公立医院管理体制，三是改革公立医院法人治理机制，四是改革公立医院内部运行机制，五是改革公立医院补偿机制，六是改革公立医院监管机制，七是建立住院医师规范化培训制度，八是加快推进多元化办医格局。 笔者以为，公立医院改革，需先建立促进公立医院健康发展的外部环境，进而结合外部环境改善内部治理，切实解决广大人民群众的健康保障问题。 关于建立公立医院改革的外部环境，应从以下方面着手推进 （1）卫生主管部门与公立医院行政脱钩 此即是各类文件中讲的“管办分开”。长期以来，卫生部门一直把公立医院作为自己的下属单位实施管理，在基本建设、运营经费、人事管理等方面给予支持，同时布置相关工作。公立医院属于事业单位编制，在养老保障方面参照公务员，也习惯于把自己作为卫生部门的附属机构，形成了等级化、行政化的事业单位体制。 由于存在这种实质上的附属关系，卫生部门在卫生监管方面就有所偏重，对民营医疗机构存在一种事实上的不公平。卫生部门作为政府机构，需要对全社会的医疗机构实施管理，如果在管理对象中有亲疏之分，试问如何能做到秉公执法、公平对待。要使卫生部门提高对医疗事业的管理水平，要使公立医院真正以患者为中心提高服务水平，必须割开卫生部门与公立医院的事实上的行政隶属关系。 推动卫生主管部门与公立医院行政脱钩，一方面能促进公立医院的改革发展，另一方面还可以使卫生行政部门的监管规范起来，有利于医疗市场的健康发展。 （2）鼓励社会力量兴办医院，引入竞争 竞争是市场经济的基本法则，数百年的市场经济发展历史证明，有序竞争可以提高市场参与者的效率，提高服务水平，降低消费者支出，促进相关产业的健康发展。 在计划经济时代，医院由政府包办，虽然体制僵化，效率极低，但在长期的运转中，积累了大量的人才、技术、装备、声誉等资源。医疗卫生事业市场化后，公立医院携既有优势在重、大、难病市场确立垄断地位，在全社会经济利益至上的思潮影响下，走上逐利道路。公立医院姓公，但做不到公益性，一旦有条件，就会尽可能获取多的利益。依靠思想教育、依靠制度规定，在当下的中国基本很难奏效。笔者以为有效的办法，是引入社会力量，兴办大型民营医院，在医疗市场引入竞争，让市场迫使公立医院提高服务水平，降低收费标准。 我国医改的主要症结在于医疗服务资源供给不足，从而导致出现配置扭曲、价格失衡等一系列怪现象。放开社会办医，有利于扩大医疗服务供给，满足群众多元化的医疗需求，同时也有利于增强服务竞争，降低医药费用。从历史经验来看，控制医药费用，主要有两个途径：一是依靠医疗保险方与医疗供方的集体谈判，以克服患者单独议价的弱势和信息不对称；二是依靠充分的医疗服务供方竞争，通过同行约束来降低医药费用。前一途径在中国推行还有相当的困难，后一途径相对可行。只有引入竞争，才会撼动公立医院的垄断和优势地位，才会迫使公立医院以患者为中心，不断提升技术水平，不断提高服务质量，为人民群众提供满意的医疗服务。 （3）政府要加大对医疗事业的财政扶持力度 确保人民群众的生命健康安全，是政府义不容辞的责任，政府的财政支出，应有很大的比例用来解决纳税人的健康问题。改革开放以前，政府包揽了公立医院的支出，近二十年来，医院基本上由患者供养，政府只提供很少的一部分财政补贴。从建设服务型政府出发，从建设公共财政出发，政府需要加大对医疗事业的扶持力度。政府可以采取的措施有很多，总结起来分为两方面，少取与多予。 少取方面，政府要减少对医疗机构的费税收取，甚至完全免除，只要有竞争市场，政府完全不用担心暴利的存在。只有免费减税，让