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39例严重肝外伤手术研究[摘要] 目的 探讨严重肝外伤的手术方法和治疗经验。 方法 回顾性分析39例严重肝外伤患者的临床资料，均行手术治疗：单纯缝合修补4例，带蒂大网膜或明胶海绵填塞加缝合17例，不规则性肝切除术9例，单纯纱布填塞 3例，肝动脉结扎3例，门静脉修补1例，下腔静脉及肝静脉修补2例。 结果 39例患者中治愈34例，死亡5例。术后并发症11例。 结论 手术是严重肝外伤的根本治疗措施，合理选择手术方式，完善围术期综合治疗是提高抢救成功率的关键。 [关键词] 严重肝外伤；手术；诊断；分析 [中图分类号] R657.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）06（c）-0171-02严重肝外伤病情危重，出血凶猛，常合并失血性休克和胆汁性腹膜炎。若诊治不及时将导致严重并发症或死亡，死亡率可高达50%[1]。本院2005年2月～2010年8月收治严重肝外伤患者39例，均行手术治疗，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组39例中，男27例，女12例，年龄10～64岁，平均38.6岁。损伤原因：开放性损伤7例，其中锐器伤5例，火器伤2例；闭合性损伤32例，其中车祸伤19例，坠落伤8例，钝器伤3例，挤压伤2例。合并伤：颅脑外伤3例，肋骨骨折6例（伴血气胸4例），胃肠破裂4例，脾破裂3例，膈肌损伤2例，腹膜后血肿2例，肾脏损伤1例，四肢骨折4例，脊柱骨折1例，下腔静脉以及肝静脉损伤2例。损伤分级：按1994年美国创伤外科协会（AAST）判定的分级标准[2]，Ⅲ级以上即为严重肝损伤。本组Ⅲ级27例，Ⅳ级9例，Ⅴ级3例。 1.2 临床表现 本组入院时除1例昏迷者无主诉外，其余均诉不同程度的腹痛，查体除2例腹部体征不典型外，其余均有腹膜刺激征。就诊时距受伤时间1～8 h。24例入院时已进入休克状态。腹腔穿刺除2例体位不配合无法穿刺外，其余均穿刺抽出不凝血。36例行腹部B超或CT检查均提示腹腔积液和肝脏完整性破坏。 1.3 手术方法 39例均行手术治疗：单纯缝合修补4例，带蒂大网膜或明胶海绵填塞加缝合17例，不规则性肝切除术9例，单纯纱布填塞 3例，肝动脉结扎3例，门静脉修补1例，下腔静脉及肝静脉修补2例。 2 结果 本组39例患者中，34例痊愈；死亡5例，其中肝损伤Ⅲ级1例，Ⅳ级2例，Ⅴ级2例。3例在术中死于难以纠正的失血性休克，1例死于多器官功能障碍综合征（MODS），1例死于脑疝。出现并发症11例，其中再出血2例，均再次手术止血，腹腔感染3例，胆漏2例，肝脓肿1例，应激性溃疡1例，多器官功能衰竭2例。 3 讨论 3.1 诊断问题 严重肝外伤早期诊断才能及时抢救患者的生命。诊断仍以腹部症状及体征为主，辅助检查是明确诊断的必备手段。诊断性腹穿和B超检查对诊断帮助较大，且简单、易行、准确率高，应作为首选。腹部CT对判断肝损伤的程度及选择治疗方法具有重要指导意义。但对危重患者不要强调上述检查，有时仅靠腹部体征和腹穿即需作出紧急剖腹的判断，否则会延误治疗。 3.2 治疗问题 3.2.1 术前准备 应在较短时间内做好急诊术前准备，严重肝外伤出血凶猛，就诊时多合并严重创伤失血性休克。因此及早、快速、足量液体或输血扩容防治休克是术前急救的关键。如术前能够纠正休克，手术相对比较安全，但切忌为了纠正休克或追求术前诊断进行过多辅助检查而耽误治疗。 3.2.2 手术方式 严重肝外伤一经确诊，应尽早手术。尤其是病情特别严重者，应争分夺秒，剖腹探查。本组1例肝穿透伤并门静脉裂伤，伴面部、背部等多处刀刺伤，入院时即送入手术室，约10 min心跳、呼吸停止，紧急开腹控制出血而获得成功。手术原则是彻底清创，严格止血，防止胆漏，充分引流 [3]。笔者体会：（1）彻底清创肝脏裂口的血块、粉碎或失活组织、异物等，将创面的血管或胆管断端仔细结扎，以免发生胆漏或再出血。（2）缝合修补法：本法适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐的病例。如缝合前将大网膜、明胶海绵填入裂口，可提高止血效果并加强缝合的牢固性。本组中应用 21例均为Ⅲ级肝损伤，效果满意。1例出现胆漏，11 d后再次剖腹切开胆总管置T管引流，2个月后胆漏愈合。（3）肝叶/段切除术：适用于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂、实质断离及毁损严重时。不规则肝叶切除能够最大限度保护未受损的肝组织。死亡率比规则性肝切除明显降低，是治疗严重肝外伤的有效手段[4]。本组9例行不规则肝叶切除，除1例因其他原因死亡外均痊愈。如果伤及肝内较大胆管或作了肝组织大块切除者，加行胆总管引流，可减少胆瘘或再出血的机会。本组3例肝叶切除+胆总管T管引流，术后无并发症发生。（4）肝动脉结扎术：适于深在而复杂的肝裂伤经缝合创面血管仍不能控制出血时。