安全生产可证延续申请表.doc

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 山东省建筑施工企业安全生产许可证 延期申请表 企业名称填报日期年月日 或）下载后用A4型纸打印。 企业法定代表人声明 本人***（法定代表人）354+464854625（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日企业名称 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 *** 二级 建筑 山东省建筑工程管理局 2005.12.25 鲁建安B200502502868 2008.12.25 -2011.12.25 2 354+464854625 二级 建筑 山东省建筑工程管理局 2005.12.25 鲁建安B200502022751 2008.12.25 -2011.12.25 3 354+464854625 二级 建筑 山东省建筑工程管理局 2007.7.16 鲁建安B20070200311 2010.7.16-2013.7.16 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 *** 性别 男 最高学历 专科 职务 安全负责人 职称 工程师 专 业 工民建 固定电话 0532移动电话 安全生产考核 合格发证单位 山东省建筑工程管理局 发证时间 2005.12.25 证书编号 鲁建安C20050201894 证书有效期 2011.12.25 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 *** 建筑 山东省建筑工程管理局 2005.12.25 鲁建安C20050201894 2011.12.25 2 *** 安装 山东省建筑工程管理局 2005.12.25 鲁建安C20050201899 2011.12.25 3 *** 建筑 山东省建筑工程管理局 2005.12.25 鲁建安C20050201998 2011.12.25 4 *** 安装 山东省建筑工程管理局 2007.7.16 鲁建安C20070200441 2013.7.16 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、特种作业人员 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 *** 焊工 山东省建筑工程管理局 2009.7.25 HG020601321 3年 2 *** 焊工 山东省建筑工程管理局 2009.7.25 HG020601475 3年 3 *** 焊工 山东省建筑工程管理局 2009.7.25 HG020601573 3年 4 *** 焊工 山东省建筑工程管理局 2009.7.25 HG020601298 3年 5 *** 焊工 山东省建筑工程管理局 2009.7.25 HG020601357 3年 6 *** 起重工 山东省建筑工程管理局 2009.7.25 QZ020601180 3年 7 *** 起重工 山东省建筑工程管理局 2009.7.25 QZ020601179 3年 8 *** 起重工 山东省建筑工程管理局 2009.7.25 QZ020601176 3年 9 *** 起重工 山东省建筑工程管理局 2009.7.25 QZ020601177 3年 10 *** 起重工 山东省建筑工程管理局 2009.7.25 QZ020601178 3年 11 *** 电工 山东省建筑工程管理局 2009.7.25 DG020601422 3年 12 *** 电工 山东省建筑工程管理局 2009.7.25 DG020603638 3年 13 *** 电工 山东省建筑工程管理局 2009.7.25 DG020603372 3年 14 *** 电工 山东省