安全生产请表.doc

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证申请表 企业名称填报日期　年月日 中华人民共和国建设部制 本人 程铭钊 （法定代表人身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表： (签名) （企业公章） 2015年月日企业名称 机电 省建管局 201209 B2012150765 201509 张华 二级 机电 省建管局 201209 B2012150311 201509 潘新庆 二级 机电 省建管局 201209 B2012150498 201509 高阳 二级 机电 省建管局 201209 B2012150035 201509 曲军政 二级 机电 省建管局 201209 B2012150008 201509 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 刘舜 性别 男 最高学历 大专 职务 安全 负责人 职称 中级 工程师 专 业 机电安装 固定电话 0532移动电话 安全生产考核 合格发证单位 首次办理 发证时间 首次办理 证书编号 首次办理 证书有效期 首次办理 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 刘舜 机电安装 省监管局 201212 B1400357 201512 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、特种作业人员 200909 1015021079400126 3 王麒 草坪工 市监管局 200909 1015021079400153 4 李保云 花卉工 市监管局 200909 0515021032105523 5 赵越洋 草坪工 市监管局 200909 1015021079400111 6 高阳 育苗工 市监管局 200909 0715021053601852 7 潘新庆 养护工 市监管局 200909 0715021053601859 8 刘坤 养护工 市监管局 200909 1015021079400115 9 周建伟 育苗工 市监管局 200909 0515021032105556 10 王磊 养护工 市监管局 200909 1015021079400133 六、安全生产许可证审批情况 承办司局 或处室意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证颁发管理机关审批意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证正本、副本载明的内容 单位名称 青岛智诚园林绿化有限公司 单位地址 青岛市市南区中山路44-60号1618室 经济类型 有限责任 主要负责人 程铭钊 发证日期 首次办理 证书编号 首次办理 证书有效期 首次办理 许可范围 建筑施工 七、附件材料目录 （一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录； （二）保证安全生产投入的证明文件； （三）设置安全生产管理机构和配备