医师重新册申请审核表.doc

医师重新执业注册申请审核表 姓 名： 医 师 资 格 级别： 类 别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表日期： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 本表供重新申请医师执业注册使用。 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 封面、表1－3由申请人填写，表4－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医药类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 如填写内容较多，可另加附页。 表1 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、 专业 家庭住址及 邮政编码 现从事 职业 专业技术职务任职资格 身份证号码 原执业 机构名称 及登记号 原执业机构 地址 邮政 编码 原执业 级 别 原执业 类 别 何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分 表2 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 上一次注册的时间、审批机构及执业证书编码 注销注册的原因、时间 重新申请执业注册的理由 表3 拟执业 机构名称 及登记号 拟执业 机构地址 邮政 编码 拟执业 类别 身体和 健康状况 业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果 其他需说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 表4 考核和培训 机构或组织 意见（包括 培训时间及 考核结果） 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业 机构意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业 机构上级 主管部门 审批意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 表5 卫生行政 部门审批 意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业 证书号码 执业医师 执业助理医师 备注 manufacturers of technical documents on the quality requirements applicable to this project. Construction quality inspection and evaluation standards issued by the national power company of the electric power construction standard for quality inspection and assessment of the 11 articles assessment inspection standards as well as other relevant regulations issued by the