201305290417辐射安全许可证申请表doc.docVIP

受理编号： 环(辐)证申[ ] 号 受理日期： 年 月 日 辐射安全许可证 申 请 表 申请文号： 申请单位 （盖章） 申请日期 环境保护部制 填 表 说 明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。 （四）生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 （五）申请活动种类和范围一栏按以下方式填写：生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源（总活度），销售和使用Ⅰ类射线装置（额定能量如电压、电流），生产、使用非密封放射性物质（乙级非密封源工作场所）。 四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。 五、填写射线装置主要技术参数时，加速器填写能量(MeV)、束流强度(mA)、剂量率(Gy/min)或功率（kW）；X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA)；中子发生器填写中子发射率(n/s)和中子能量(MeV)。 六、辐射安全许可内容申请，应按已审批环境影响评价文件确定的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 七、申请表若不够填写，请按相应格式增加。辐射工作单位基本情况表 单位名称 单位注册地址 邮 编 法 定 代 表 人 身 份 证 号 码 单位性质 满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料； 法定代表人签字： 日期： 辐射安全许可内容申请表 放射源 （本表可按规划设计规模量填写） 序号 装置名称 核素 名称 放射源 类别 放射源总活度（Bq）/活度×枚数辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表名称 数量 名称 数量 铅衣 铅帽 铅手套 铅眼镜 铅围裙 铅围脖 铅屏风 个人剂量计 辐 射 工 作 人 员 登 记 表 序号 姓 名 性别 出生 年月 证件类型 号码 序号 装置名称 及型号 核素 名称 出厂活度 （Bq） 出厂 日期 放射源编码 或类别 装置来源 用途 工作场所 及其位置 辐射剂量最大值 工作场所 外环境 申请放射源及含放射源装置明细表 申请非密封放射性物质明细表 序号 核素 名称 出厂 日期 出厂活度（Bq） 批 号 来 源 用 途 操作场所 及其等级 贮存场所 及其等级 操作、贮存场所 所在位置 辐射剂量最大值 工作场所 外环境 申请射线装置明细表 序号 装置名称 及型号 射线 种类 装置 类别 主要技术 参数 出厂 编号 启用日期（或拟购） 装置来源 用途 工作场所 及其位置 辐射剂量最大值 工作场所 外环境 manufacturers of technical documents on