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2012年燃气经营许可证换证申请表 企业名称 （公章） 法人代表 填报日期 海南省住房和城乡建设厅制 填 表 说 明 一、“经营类别”栏中填写“管道燃气（含气源种类）、瓶装液化石油气、瓶装液化石油气（三级分销点）、燃气汽车加气站（含气源种类）”等类别。 二、“经营区域”栏中填写燃气经营的区域范围。管道燃气的经营区域范围为企业管网所覆盖到的范围，且不得超出企业和政府签订的特许经营合同所确定的范围；瓶装液化石油气和燃气汽车加气站原则上考虑场站所在地及周边辐射区域。具体范围可设附件或附图。 三、“气源保障情况”栏中填写气源来源、气质情况（压力、热值和主要组分）、供气保障措施。 四、“主要设备”栏中填写高、中、低压管道管径及长度，或贮罐数量及单罐容积。 五、“从业人员情况”栏中的“证书编号”填写省住房城乡建设厅核发的相关证书编号。 六、表格的文字和数据必须打印，不得手写。  企业基本情况 单位全称 注册地址 成立时间 邮 编 企业类型 电 话 法定代表人 企业负责人 安全管理 负责人 经营负责人 职工总数 工程技术人员数 管理人员数 操作人员数 经营类别 经营区域 气源保障情况 主要设备情况 应急抢险人员及设施设备配置情况 固定资产情况 原值 万元， 净值 万元。 用户情况 居民用户 商业用户 工业用户 2011年供气量 从业人员情况 类别 姓名 职务 文化程度 职称 证书编号 企业主要负责人 安全生产管理人员 专业操作人员 审查审批情况 市 县 初 审 意 见 （章） 年 月 日 省 审 批 意 见 （章） 年 月 日 证书 编号 发证 时间 2012年燃气经营许可证换证申请表 （分销网点） 企 业 名 称 （公章） 法 人 代 表 分销网点名称 分销网点负责人 填 报 日 期 海南省住房和城乡建设厅制 填 表 说 明 一、“经营区域”栏中填写分销网点的经营区域范围。原则上不得跨市县经营。具体范围可设附件或附图。 二、“气源保障情况”栏中填写气源来源、气质情况（热值和主要组分）。 三、“主要设备”栏中填写分销网点内的灭火器、计量称、防爆维修工具等。 四、“从业人员情况”栏中的“证书编号”填写燃气培训合格证书编号。 五、表格的文字和数据必须打印，不得手写。 分销网点基本情况 单位全称 注册地址 企业类型 电 话 法定代表人 邮 编 分销网点全称 网点地址 网点总负责人 网点安全管理 负责人 职工人数 电 话 经营区域 气源保障情况 主要设备情况 用户情况 居民用户（户） 商业用户（户） 2011年供气量 吨 从业人员情况 类别 姓名 职务 文化程度 职称 证书编号 网点总 负责人 网点安全管理 负责人 送气工 仓管员 审查审批情况 业 务 科 （股） 意 见 年 月 日 分 管 领 导 意 见 年 月 日 领 导 审 批 意 见 年 月 日 证书 编号 发证 时间 说明：各市县可根据属地具体情况对本表进行相应调整。 manufacturers of technical documents on the qu