20065816036核发药品经营许可证申请审批表doc.docVIP

附件1 申办零售药店立项审批表 县（市、区）： 申请人（单位）： 法人代表： 负责人： 申办地址： 填表时间： 赣州市药品监督管理局制 二00六年三月 填 表 说 明 一、此表由申请人在市食品药品监督管理局网站上下载,市局网址为。 二、申请人应按要求认真如实填写，如有意伪造，隐瞒事实真相，一经发现则不予受理。 三、表格填写一律用钢笔，要求字迹工整。 四、此表一式两份。 申请人单位(人) 法定代表人 邮编 地址 联系人 电话 负责人 地址 是否法人企业 是否药品零售连锁企业 拟办药店名称 拟办药店地址 拟办药店仓库地 址 药店所在区域 ○设区市城区 ○县城 ○乡、镇 ○村 拟经营药品范围 类别 拟办药店与现有药店距离（m） 药店使用面积(m2) 店面权属 是否拥有产权 产权证号 租赁 租赁期限 有无租赁合同式意向书 拟 从 业 人 员 情 况 职务 姓 名 性别 年龄 文化程度 技术职称 是否兼职 何时何地经过专业培训及证件号 法人 负责人 质量管理人 营业员 注：以上内容由申请人填写 申办零售药店审查情况表 申报材料的审查情况： 审查人签字： 年 月 日 现场勘测情况： 人员（企业负责人和质量负责人）资质审核情况： 店堂营业场所面积（m2） ： 仓库面积（㎡）： 与现有最近药店距离（m）： 现场勘测人签字： 年 月 日 县（市）食品药品监督管理局审查意见： 负责人签名： 年 月 日（单位公章） 市 局 审 查 结 果 审查人： 年 月 日 附件2： 核发《药品经营许可证》申请审批表 （药品零售连锁企业门店、单体零售药店） 申 请 人： 企 业 名 称： 企业申请日期： 赣州市食品药品监督管理局制 二00六年三月 申 请 人 须 知 1、申请前请阅读《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例、《药品经营许可证管理办法》、《江西省药品零售企业设置管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务； 2、申请人应提交文件、证件的原件和复印件，并对文件、证件、资料的真实性负责。提交的文件、证件、资料应当使用A4纸； 3、申请人应当使用蓝黑墨水钢笔或签字笔工整地填写表格（企业基本情况、药学技术人员情况）； 4、本表一式四份，所列各项内容填写不下可另附页，省局、市局、县（市）局、企业各一份； 5、本表可到赣州市食品药品监督管理局网站下载（网址：）。 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营地址 仓库地址 企业所在区域 ○设区市城区 ○县城 ○乡、镇 ○村 有关人员 姓名 学历 专业 职称 是否执 业药师 何年何日毕业 何校 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理 机构负责人（员） 企业类型 经营类别 从业人数 邮编 联系 电话 营业场所（m2） 办公场所（m2） 仓库（m2） 经营范围 设施设备 计算机（台） 经营场所： 仓库： 配备总数 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 企业人员花名册 姓名 姓别 学历 专业 职称/执业资格 岗位 身份证号码 自查小结 负责人签章： 年 月 日 审批情况 县 市局 意 见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日（公章） 市局审批 意 见 审批人： 年 月 日 核发许可证情况 企业名称 法定代表人 企业负责人