申请表--专各类组通用转介表-台中政府教育局.DOCVIP

收件日期: 申請項目: □物理治療 □職能治療 □語言治療 □心理治療 臺中市 學年度 身心障礙學生相關專業人員服務申請表 (含家長同意書) 請務必填寫學年度之新年級，並依照學生實際需求及狀況完整詳填申請表中各欄位 壹、學生基本資料 就學學校 特教班別 教育階段 學生姓名 身份證字號 性別 出生 實足年齡 /文號 特教類別 身障類別 障礙程度 家長或監護人 電話 手機 戶籍地址 聯絡地址 □無障礙 □有障礙，需要以下設施：□坡道 □通道或樓梯扶手 □電梯 □調整教室位置 □其他 2. 目前使用的輔具： □無 □調整式課桌椅 □輪椅加桌面 □一般輪椅 □特製輪椅 □電動輪椅 □助行器 □拐杖 □站立架 □個人助聽器□人工電子耳 □調頻系統 □放大鏡 □擴視機 □盲用電腦 □點字板 □其他說明: 身 體 健 康 1. 視 力：□正常 □不確定 □斜視 □弱視 □全盲 □近視 □散光 □遠視 配戴眼鏡：□無 □有（自 歲起配戴） 2. 裸耳聽力：□正常 □不確定 □重聽 □對聲音沒反應 3. 觸覺反應：□正常 □排斥 □強烈需要 □常無感覺 4. 生理疾病： □無 □心臟病 □癲 □氣喘 □過敏 □其他說明: 5. 體能狀況： □沒問題 □參與各種體能活動時，容易疲累 □過重或肥胖，影響課程活動的參與 □其他說明: 動 作 1. 坐： □能獨自坐 □需有靠背坐著 □雖有靠背，但仍不能坐 □坐姿不良 2. 站： □能獨立站 □需要扶著站 □無法站立 3. 行動： □沒問題 □走路速度常無法跟上同學 □上下樓梯有困難 □行走時常會跌倒 □不會獨自行走 □不會扶著東西站起來 □不會翻身 □不會爬 4. 手部活動： □沒問題 □雙手協調有困難 □手的力氣不夠 □手不靈巧 □無法抓握東西 □其他說明: 溝通1. 流口水： 不會流口水 偶爾會流口水 經常流口水 2. 主要溝通方式： 口語 手語 筆談 圖卡或溝通板 手勢動作 表情 聲音 其他 3. 溝通效果： 能完全理解他說的話 能部分理解他說的話 完全無法理解他說的話4. 語言理解情形： 完全聽得懂別人說的話 聽得懂語句但無法理解抽象內容 只聽得懂日常生活語彙 大部份的話要加上手勢或動作後才瞭解 完全聽不懂別人說的話 5. 語言表達情形： 沒問題 口吃或說話費力 聲音沙啞 發音不清楚 只會用簡單的句子表達 只會用詞彙或單字表達 只會仿說 無口語但會用手勢動作表示 完全無表達能力 □其他說明: 2. 書寫： □沒問題 □握筆姿勢有問題 □寫字超出格子 □字體大小不一 □寫字速度慢 □只會寫少數字 □只會仿寫字 □只會描字 □只會畫線或簡單形狀 □只會隨意塗鴨 □其他說明: 3. 數學： □沒問題 □數學應用有困難 □數學概念差（如大小、多少或數概念等） □數學運算（如加減）有困難 □只會簡單數數 □其他說明: 4. 學習行為： □沒問題 □常離開座位到處走 □學