疼痛的门诊治疗.docVIP

疼 痛 的 门 诊 治 疗疼痛的神经阻滞及注射疗法 河北沧州中西医结合医院疼痛科 第一部分 概述 门诊治疗的种类：疼痛和非疼痛 以神经阻滞和关节腔注射为基础 治疗风险评估：高龄病人多，合并症多 影像学支持 门诊治疗的无菌原则 生命体征监测和急救药品和设备的配备 第二部分 门诊局部疼痛注射治疗 一、局部疼痛的概念和常见部位 1. 痛点 是组织损伤的部位，伴有局部组织撕裂、出血和无菌性炎症。 (1) 皮肤痛点 (2) 肌肉痛点 (3) 骨膜和软骨膜痛点 (4) 腱鞘炎痛点 (5) 肌腱－骨附着点痛点 扳机点 肌肉、筋膜或结缔组织内最为敏感的病灶，可有硬节，往往是无菌性炎症的聚集地。触诊该点可诱发牵涉痛或疼痛向周围扩散。扳机点内注射盐水或局麻药有效。 三叉神经痛面部扳机点可诱发其它分支的闪电样疼痛，有半月神经节或中枢内信号的短路有关。 3. 各个部位常见痛点位置 部 位 痛点区域 头面部 颞部、前额、枕部、顶部 颞颌关节 三叉神经痛的面部扳机点 肩关节周围 喙突、冈上和冈下、肩胛内缘、肩峰、肩锁关节 上肢 肱骨外上髁、肱骨内上髁、肱骨粗隆、尺骨鹰嘴、桡骨茎突 指曲肌腱鞘 胸背部 胸锁关节、胸肋关节、肋横突关节、肋骨、肋软骨、剑突 肋间肌 脊柱 棘上韧带、棘间韧带、关节突关节 相关肌肉 髋部 股骨大转子、髂嵴、梨状肌、腹股沟、骶髂关节 下肢 膝关节周围痛点 腓骨小头、胫骨前肌 内踝、外踝、足底、足跟、足跖 二、常见局部疼痛注射治疗 （一）足跟痛 是指跟骨跖侧长期慢性劳损引起的跟部疼痛，多见于40岁以上肥胖者。 相关解剖 足底腱膜和足长韧带起自跟骨，许多足肌如踇展肌、小趾展肌、趾短展肌及足底方肌均自跟骨结节起始。上述诸肌、韧带、腱膜的劳损、挛缩或炎症均可刺激跟骨结节发生骨质增生，形成骨刺。 注射方法 最常见原因是足底腱膜和足底长韧带的劳损炎症。因此其治疗主要在2个组织层次上实施。 （1）体位：患者取俯卧位，踝下垫枕。 （2）穿刺点：跟骨结节前缘中份（足底腱膜的起点偏内侧，而足底长韧带的起点偏外侧）。 （3）经穿刺点用带5号针头的注射器快速经皮直达跟骨结节前缘，稍退针，回抽无血，注入药液3－5ml，再退针至皮下，稍向内侧进针至足底腱膜处，回抽无血，再注入药液3－5ml。 配方：0.5-1%利多卡因＋适量曲安奈德。每周1次，3－4次为一疗程。 （二）肩关节周围痛点 相关解剖 肩关节周围有很多的韧带、肌肉和肌腱附着点，主要有：斜方肌、三角肌、大圆肌，冈上肌、冈下肌、小圆肌、肱二头肌长头和短头，骨性压痛点有喙突、肩峰、肱骨粗隆、肱骨大小结节、肩锁关节。 注射方法 体位：根据疼痛部位采取不同体位，如坐位或平卧位。 注射：压痛之肌肉内、韧带周围、腱鞘内，每点注药2-3ml，配方为0.5-1%利多卡因＋适量曲安奈德。穿刺谨防刺入胸膜顶或胸膜腔。 （三）膝关节周围疼痛 相关解剖 膝关节周围具有很多的韧带、肌肉和肌腱附着点，主要有：侧副韧带、髌韧带、腘肌、股二头肌肌腱、腓肠肌肌腱、趾长伸肌、腓骨头前韧带、骨间膜等。 注射方法 体位：根据疼痛部位采取不同体位，如坐位、平卧位或俯卧位。 注射：肌肉内、韧带周围、腱鞘内。 配方：0.5-1%利多卡因＋适量曲安奈德。每周1次，3－4次为一疗程。 （四）桡骨茎突腱鞘炎 相关解剖 桡骨茎突部的骨沟上有韧带覆盖，形成纤维性骨管，内有拇长展肌腱和指短伸肌腱通过，肌腱出此管后折成一定角度分别止于拇指和第一掌骨，当拇指及腕活动时，折角增大。反复摩擦产生炎症，肌腱充血水肿、纤维管壁增厚。 注射方法 腱鞘内注射：1％利多卡因2ml+曲安奈德2mg。 （五）肱骨外上髁炎 相关解剖 前臂伸肌总腱和旋后肌肌腱附着于肱骨外上髁，反复伸腕和旋后前臂可造成肌腱的劳损、撕裂和疤痕形成。用力握物、拧毛巾、翻炒瓢时疼痛加重，伴有局部肿胀和压痛。 注射方法 曲肘，在肱骨外上髁伸肌腱鞘内和周围注射0.5-1%利多卡因＋＋适量曲安奈德5ml，每周1次，3－4次为一疗程。 （六）肱骨内上髁炎 相关解剖 前臂曲肌总腱和旋前肌肌腱附着于肱骨内上髁，反复用力曲腕和旋前前臂可造成肌腱的劳损、撕裂和疤痕形成。曲腕时疼痛加重，伴有局部肿胀和压痛。 注射方法 伸肘外旋前臂，在肱骨内上髁曲肌腱鞘内和周围注射0.5-1%利多卡因＋适量曲安奈德5ml，每周1次，3－4次为一疗程。 （七）腕管综合征 相关解剖 腕管是由腕骨和腕横韧带构成的骨性纤维管，内有正中神经、八条屈指肌腱和拇长屈肌腱共10条结构通过。拇长屈肌腱和指深屈肌腱彼此并列，正中神经与指浅屈肌腱彼此并列。指浅屈肌腱进入腕管时，3、4指腱位于2、5指腱之前。由于腕横韧带滑膜炎症、肌腱和腱鞘