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第一部分——学习方面咨询 询问家长表格 还平时成绩 最好的一次成绩 最差的一次成绩 最近的一次成绩 年级 年级 年级 分数 分数 分数 孩子班级名次 最好的一次名次 最差的一次名次 最近的一次名次 年级 年级 年级 名次 名次 名次 孩子的平常基础情况 知识点的掌握程度怎么样（公式，定义）？ 偏科情况：补习科目以外的科目情况。 作业做题情况 速度、正确程度、空白率、主被动积极性等 孩子学习状况 英语单词的掌握程度(单词记忆时间，听力时间). 学习浮躁么？ 注意力集中否？细心，认真程度？ 平常学习情况与成绩是否一致？ 询问学生表格 平常基础怎么样 知识点的掌握程度怎么样（公式，定义）？ 作业的完成情况 时间 正确程度 空白率 主被动积极性 长 高 多 主动 短 低 少 被动 还平时成绩 最好的一次成绩 最差的一次成绩 最近的一次成绩 年级 分数 平时班级名次 最好的一次名次 最差的一次名次 最近的一次名次 年级 名次 专业知识询问 需要补习的科目 知识点 考点的掌握情况 做题的情况、上课听课的情况。 对学校老师的看法（亲和力，授课水平）。 考试之后，有不及格的科目，心态是什么样 无所谓 烦躁 找原因下次努力 第二部分———学生学习心理咨询 一： 厌学心理 目标不明 动机不足 方法不当 对该科目的喜爱程度 有没有自己的学习方法 有没有自己的学习动机 你的学习目标是否明确 喜欢 有 无 有 无 明确 不明确 一般 厌恶 二： 亲子关系 师生关系同学关系 与父母的交流程度 和父母谁交流多 和任课老师关系 你与同学的关系 多 父亲 母亲 一般 融洽 一般 朋友 一般 很少 讨厌 紧张 三 考试焦虑、压力过大、成绩不佳 考试前后是否焦虑 考试给你的压力 对成绩的看法 有 无 有 无 看重 一般 无所谓 第三部分——学生个人情况简历 基本情况 姓名 班级 性别 出生年月 民族 籍贯 学习情况 健康状况 家庭住址 兴趣与特长 家庭情况 称谓 姓名 年龄 职业 爱好与特长 个性特点 你对他（她）喜爱程度 喜欢 较喜欢 无所谓 不喜爱 学习经历 起始时间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度 喜欢 较喜欢 一般 不太喜欢 不喜欢 成功与失败经历 自我评价 很好 较好 一般 较差 很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 学习计划自我测量表 指导语： 这里为你提供一份问卷，共24个问题，旨在帮助你测查自己在制订学习计划、安排学习时间和学习内容以及执行学习计划上是否存在着明显的行为困扰。请在与自己相符合的题目后面打一个“√”号，不相符的题目后面打个“×”号。 开始测试： 1。每学期开学初，你就全面地分析上学期你各个科目的学习情况，并拟订本学期学习计划。 （ ） 2。每次考试之后，即使有不及格的科目，你也无所谓。 （ ） 3。你在学习的各个阶段都制订一个作息时间表。 （ ） 4。对成绩不好的科目，你计划多用功，力图学好。 （ ） 5。你制订整个学期的学习计划，而没有各个阶段的学习计划和每天的学习计划。 （ ） 6。寒、暑假时，你毫无计划地玩一天过一天。 （ ） 7。课余时间你因为看小说或做别的事情而不能按计划学习。 （ ） 8。虽然你制订了学习计划或作息时间表，但你仍然时常忙得连吃饭睡觉的时间都不能保 而有时又有许多时间空着没事干。 （ ） 9。你每天忙于制订大大小小的学习计划，反而连执行计划的时间都没有。 （ ） 10。对自己拟订的学习计划，你不论心情是好是坏都能坚持下去。 （ ） 11。你常常由于和同学外出旅游，而减少了你原来计划的学习时间。 （ ） 12。晚上在家里学习，你常受到其他事情干扰而无法完成当天应完成的学习任务。 （　　） 13。你常感觉到对自己事先安排的学习内容无法顺利地完成。 （ ） 14。学习时，你会把学习内容按