血小板疾病的分类和研究途径.docVIP

血小板疾病的分类及研究途径 颜佳毅 马玲瑛 顾韧赜 林紫薇 【摘要】本文总结了血小板疾病的分类并以特发性血小板减少性紫癜为例介绍了典型免疫性血小板疾病的发病机制及治疗手段，在发病机制方面由过去简单认为血小板抗体吸附引起单核-巨噬细胞系统吞噬衍变到目前对细胞免疫异常的认识，在治疗方面近年来也出现了对幽门螺杆菌的相关研究及干细胞移植、基因调控等新兴技术的应用，相信随着医学科学的发展，人们对血小板疾病的认识及治疗会有更长远的发展前景。 【关键词】分类，特发性血小板减少性紫癜，自身免疫，PAIg，免疫耐受，治疗 一、血小板疾病的分类 （一）血小板数量异常 1.血小板减少 1.1生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、无巨核细胞性血小板减少性紫癜、放疗或化疗后的骨髓抑制 1.2破坏过多：如特发性血小板减少性紫癜（ITP）、Evans综合征 1.3消耗过度：如弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 1.4分布异常：如脾功能亢进 2.血小板增多：如原发性出血性血小板增多症、继发于脾切除后 （二）血小板质量异常 1.遗传性：如血小板无力症、巨大血小板综合征 2.获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起 二、血小板疾病的研究途径 在众多血小板疾病中，ITP是个典型的例子，且是以目前比较多见的免疫功能紊乱为核心机制的疾病，我们将以ITP为例来谈谈对血小板疾病的研究途径及一些新的认识。 （一）定义 特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura，(109/L 常30~80(109/L 嗜酸细胞、淋巴细胞增多 较多见 罕见 病程 2~6周，最长6个月 数月至数年 自发缓解 80% 少，常反复发作 急性ITP免疫状态好，但由于从正常免疫监视逃逸后产生过多的抗血小板抗体造成血小板破坏，随病原菌清除而恢复，为急性、自限过程，大多不需要特殊治疗可恢复[1]，因此以下主要讨论慢性ITP。 （三）流行病学 ITP的年发病率约为120/100万人，其中，慢性ITP约为40~100/100万人，难治性ITP约为10/100万人。 （四）发病机制 1.抗血小板自身抗体 血小板相关免疫球蛋白（PAIg）的产生是目前最被接受的发病机制。单核-巨噬细胞系统破坏自身抗体覆盖的血小板导致血小板计数的降低，巨核细胞增殖和成熟障碍。有一系列证据可以证明血小板相关抗体的存在：①ITP患者分娩的婴儿血小板减少；②ITP患者血浆输给正常人，受者血小板减少；③正常人血小板输给ITP患者，输入的血小板寿命缩短（12~24小时），而ITP患者血小板在正常血浆中存活期正常（8~10日），提示患者血浆中可能存在破坏血小板的抗体；④ITP患者血小板膜表面抗体即PAIg明显高于正常人；⑤糖皮质激素、血浆置换、静注丙种球蛋白等治疗对ITP有肯定疗效，提示本病与免疫因素有密切联系[2]。 PAIg中PAIgG的比例大于70%，且以PAIgG1居多。PAIgG的性质未明，可分为特异性与非特异性，前者通过抗体Fab片段与血小板相关抗原结合；后者在循环血中形成免疫复合物（Immune Complex，IC），通过抗体Fc片段与血小板膜Fc受体非特异结合。 PAIg相应的靶抗原可以是血小板膜糖蛋白，如IIb/IIIa（CD41）、Ia、Ib、IIa、IV、CD9等；巨核细胞上也存在与血小板相同的抗原，因此ITP患者骨髓中巨核细胞也会被自身抗体攻击而发育成熟受阻。 PAIg的产生部位主要在脾脏，PAIg的Fab片段与血小板相关抗原结合，PAIg的Fc片段暴露，与巨噬细胞Fc受体结合，于是血小板被巨噬细胞吞噬。肝脏为血小板被破坏的次要场所，PAIg与血小板相关抗原结合，补体激活，C3b附着于血小板表面被库否细胞C3b受体识别，尔后血小板被吞噬、破坏。骨髓在脾切除后成为主要破坏血小板的场所。血循环中的PAIgM结合补体的能力较强，通过补体经典途径也可以引起血小板溶解破坏。 2.感染 多数急性ITP患者在发病前2周左右有呼吸道感染史，慢性ITP患者常因感染而致病情加重，可见，细菌及病毒感染与ITP的发病有密切关系，其主要机制为：①病毒可作为半抗原，与血小板糖蛋白结合形成全抗原，刺激抗体的产生；②病毒抗原与PAIg形成IC，IC与血小板膜Fc受体结合，导致血小板构型改变，在通过脾和肝时易停留，从而增加了被单核-吞噬细胞系统清除的几率，感染还可加强吞噬系统的功能。 3.细胞免疫 这是近年来得到很大发展的一个新认识。刺激性免疫应答使细胞因子产生增强；T淋巴细胞功能异常，自身反应性T细胞未在阴性选择中被胸腺清除；Fas、FasL的表达及功能缺陷；CD4+CD25+Tr细胞功能异常，以上种种都将导致T细胞免疫耐受的丧失，从而攻