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（二十五）上肢局解 1． 上肢的层次结构 提携角 ：正常时， 臂轴与前臂轴的延长线构成向外开放的角， 约为 165°～ 170°，其补角为 10°～ 15°，称为提携角。 提携角在 0 °～ 10°之间时为直肘，小于 0 °～ 10°为肘内翻，大于 20 °为肘外翻。上述三种情况均属肘畸形。 （1）三角肌区 ：即三角肌所在的区域。该区内三角肌从前方、后方和外侧包绕肩关节。 三角肌的深面有腋神经，分上（三角肌前中部）、下（三角肌后部和小圆肌） 2 支进入该肌。皮支（臂外侧上皮神经） 分布于三角肌表面的皮肤。 旋肱后动、静脉及腋神经从四边孔穿出后分布于三角肌、肩关节和肱骨等。旋肱后动脉绕肱骨外科颈与旋肱前动脉吻 合。 在临床上，肱骨外科颈骨折时可损伤腋神经和旋肱前、后血管，造成三角肌瘫痪（“方肩”）和深部血肿。 （2 ）肩胛区 ：指肩胛骨后面的区域。肌层结构为（浅层）斜方肌，其深方为冈上肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌，肌肉 的深面为肩胛骨。肩胛上动脉经 肩胛上横韧带（ 肩胛切迹上方 ）的上方进入肩胛区，分布于冈上、下肌。肩胛上神经 在该韧带的下方进入肩胛区，支配冈上、下肌。旋肩胛动脉经三边孔穿出后，与肩胛上动脉吻合。 问： 试述肩胛动脉网的组成，各动脉的来源、行程和供应范围；略述肩胛动脉网的临床意义？ ( 中大 02) 肩胛动脉网： 由锁骨下动脉的分支 肩胛上动脉 （经肩胛上横韧带的浅面达冈上窝） 和 肩胛背动脉 （沿肩胛骨内侧缘 至冈下窝 ） 与腋动脉的分支 旋肩胛动脉 （经三边孔至冈下窝）吻合而成。 临床意义： 肩部的重要侧支循环途径，腋动脉血流受阻时，可维持上肢的血供。 （3）肌腱袖 ：肩带肌中的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的腱经过肩关节周围时，与关节囊愈着，围绕肩关节的 上、后和前方形成一近环形的腱板，称 肌腱袖也称肩袖 。肌腱袖加强了肩关节稳定性。当肩关节扭伤或脱位时，肌腱 袖可被撕裂。 臂部被肱骨内、外侧肌间隔分为臂前区和臂后区。 臂前区 浅层主要的浅静脉有 头静脉 （桡侧，注入腋静脉或锁骨下静脉）和 贵要静脉 （尺侧，注入腋静脉或肱静脉） 筋膜： 臂（深）筋膜与内、外侧肌间隔和肱骨围成 臂前部骨筋膜鞘 。内有肱二头肌、喙肱肌、肱肌（臂肌前群）和穿 经臂前区的血管神经等。 血管 ：其中血管有 肱动脉 及其分支，还有伴行肱动脉的 2 条 肱静脉 。 肱动脉沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝。肱动脉在臂上份居肱骨内侧，中份居前内方，下份居前方。肱动脉的分支有： 肱深动脉 （伴行桡神经进入肱骨肌管，分支分布于肱三头肌和肱肌）、 尺侧上、下副动脉 （参与肘关节网的构成）。 神经： 臂前区的神经有 正中神经 （伴肱动脉下行至肘窝）、 尺神经 （行于肱动脉内侧，至臂中点向后穿过肌间隔，进 入臂后区）、 桡神经 （先行于肱动脉后方，继而伴肱深动脉进入肱骨肌管至臂后区）、 肌皮神经 （在肱二头肌与肱肌 之间行向外下方，行程中发出肌支 支配臂肌前群 ，其终末支为 前臂外侧皮神经 ）。 1 问： 肱二头肌内、外侧沟为标志，请你谈谈臂部有关血管神经的安排和联属，及其临床意义。 答：臂部的肌性标志有肱二头肌，肱二头肌内、外侧沟是位于肱二头肌内、外侧缘的肌性沟。 1. 在肱二头肌内侧沟有贵要静脉、肱动脉本干及与它伴行的两条肱静脉、正中神经、尺神经 ( 注意桡神经在背阔肌腱 下缘处穿到臂后格，行于肱骨肌管内 ) 。正中神经伴随肱动脉行于肱二头肌内侧沟中，初在动脉的外侧，于臂中部跨越 动脉前方至其内侧。 2．在肱二头肌外侧沟浅筋膜里有头静脉和肌皮神经的终末支 ( 前臂外侧皮神经 ) 。 3．在肱骨中点附近除上述有关肌肉附着外，还有很多结构在这里转换位置，如贵要静脉穿入深筋膜，尺神经离开肱动 脉穿过内侧肌间隔到上臂后格；桡神经从上臂后格穿过外侧肌隔到前面来，正中神经在此水平跨过肱动脉前方，由动 脉外侧转到内侧。故肱骨中点 ( 相当于三角肌止点处 ) 应作为寻找这些结构的重要标志。 4 ．由于肱动脉行于肱二头肌内侧沟，位置又很表浅，所以在整个行程中均可能摸到，但由于在臂的上份动脉是行于骨 的内侧，故向外侧