断路安全作业票..docVIP

断路安全作业票 申请单位 施工单位 相关单位 装置及区域 作业时间 年 月 日 时 至 年 月 日 时 作业部位 （可附断路地段示意图） 作业内容 风险辨识 风险削减措施 确认（√/×） 生产风险 1 遭遇火警堵塞消防道 停止作业、立即让道 2 涉及其他作业无相关作业票 应办理破土、临时用电、动火安全作业票等 3 未告知相关单位 断路作业涉及其他单位时应及时会签 4 交通组织混乱 应制定交通组织方案 5 未有应急措施 同施工单位制定应急措施、并配备有关器材 其它风险及削减措施： 申请单位作业负责人签字： 作业风险 1 作业区附近无围护 设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。 2 作业区相关道路无交通警示标志 设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等 3 夜间作业无警示 设置道路作业红色警示灯 4 防爆区域内未采用防爆灯具 使用防爆灯具并采用安全电压 5 路面开挖未做临时铺设 用钢板覆盖，确保消防车通行 6 驾驶员离开作业车辆 驾驶员应始终呆在驾驶室 7 作业结束未及时清理现场 及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通 8 劳动防护用品不全 □安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞；其它： 其它风险及削减措施： 施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。 作 业 人 员 姓名 工种 姓名 工种 姓名 工种 监 护 人 员 姓名 工种（岗位） 作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。 施工单位作业负责人或领导意见： 年 月 日 时 分 相关单位意见： 年 月 日 时 分 申请单位部门负责人或领导意见： 年 月 日 完工验收时间： 年 月 日 时 分 申请单位作业负责人签字： 注： 风险辨识及削减措施确认人在实施项画√，在未实施项画× 谁使用谁申请，若是道路开挖,应先办理动土票，实行一处一票、一道一票 本作业票保存期为一年 编号：＿＿＿＿＿ 断路安全作业票 HSE-01-04-31-C01 　　　　　　　　　　　　　　　 第二联.作业人员 申请单位 施工单位 相关单位 装置及区域 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业部位 （可附断路地段示意图） 作业内容 风险辨识 风险削减措施 确认（〇×） 生产风险 1 遭遇火警堵塞消防道 停止作业、立即让道 2 涉及其他作业无相关作业票 应办理破土、临时用电、动火安全作业票等 3 未告知相关单位 断路作业涉及其他单位时应及时会签 4 交通组织混乱 应制定交通组织方案 5 未有应急措施 同施工单位制定应急措施、并配备有关器材 其它风险及削减措施： 申请单位作业负责人签字： 作业风险 1 作业区附近无围护 设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。 2 作业区相关道路无交通警示标志 设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等 3 夜间作业无警示