事业废污水纳入专用污水下水道系统申报表.doc

事業廢(污)水納入專用污水下水道系統申報表 基本資料 事業名稱： 管制編號： 一、申報期間： 年 月 日至 年 月 日 二、聯絡人及方式 (一)姓名 (二)聯絡電話 （ ） (三)行動電話 (四)傳真電話 （ ） (五)電子郵件地址 □共同設置廢(污)水處理設施處理者，請將其他之共同對象列出(註2) 1.共同申報者名稱： 管制編號： 2.共同申報者名稱： 管制編號： 3.共同申報者名稱： 管制編號： 4.共同申報者名稱： 管制編號： 專責人員簽名 專責人員蓋章 負責人簽名 負責人蓋章 事業章戳 申報日期： 年 月 日 註1：依所採行之處理或排放措施填列相關申報表格。 註2：採共同設置廢(污)水前處理設施處理者，需共同申報並詳列共同處理之所有事業名稱及管制編號。屬事業之每一申報者均應填寫製程設施、用水來源及原廢(污)水資料申報表，其餘相關表格由廢(污)水前處理設施設置所在地之申報者填寫。共同採行其他水措者，得共同申報並依上述規定辦理。 註3：各申報表及相關單據應保存三年，供主管機關查核。 註4：納管事業之廢(污)水排入專用污水下水道系統、或經廢(污)水前處理設施處理後，排入專用污水下水道系統，均應填寫此申報表。如有其他水措行為者，如委託處理、回收使用，應另填寫相關檢測申報表格。 生產或服務規模、用水量、排入水量資料申報表 一、與廢(污)水、污泥產生量有關之製程設施及生產或服務規模 (一)製程設施或生產服務名稱 編號：M (依核准登記編號填寫) (二)生產或服務規模 (欄位如不敷使用，請自行增列欄位) 月 月 月 月 月 月 合計 □原料□產品□服務□其他 名稱: 單位: □原料□產品□服務□其他 名稱: 單位: □原料□產品□服務□其他 名稱: 單位: □原料□產品□服務□其他 名稱: 單位: □原料□產品□服務□其他 名稱: 單位: □原料□產品□服務□其他 名稱: 單位: □原料□產品□服務□其他 名稱: 單位: 二、用水來源及用水量(立方公尺)(註1) (一)自來水(計量方式： ) (二)地下水(計量方式： ) (三)河湖海水(計量方式： ) (四)其他： (計量方式： ) (五)合計(=(一)+(二)+(三)+(四)) 三、排入污水下水道系統之水量 (立方公尺) 四、檢測當日排入污水下水道系統之水質及水量(註2)(檢測日期： 年 月 日) 水量(CMH)(註3) 氫離子濃度指數 水溫(℃) 化學需氧量(mg/L) 懸浮固體(mg/L) 其他： ( ) 其他： ( ) 其他： (