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监督备案号： 惠州市房屋市政工程 施工安全监督手续 申 报 表 工程名称： 工程地址： 建设单位： (盖章) 申报日期： 惠州市施工安全监督总站制 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工程概况 工程名称 工程地址 工程类别 建筑面积 工程造价 结构类型 层数/幢数 开工日期 计划竣工日期 建设单位 全称 法定代表人 联系电话 （办公、手机） 项目负责人 联系电话 （办公、手机） 现场负责人 联系电话 （办公、手机） 勘察单位 全称 资质等级 证书号码 注册岩土工程师 注册资格证书号 设计单位 全称 资质等级 证书号码 注册建筑师 注册资格证书号 注册结构工程师 注册资格证书号 监理单位 全称 法定代表人 联系电话 （办公、手机） 资质等级 证书号码 施工单位 全称 资质等级 证书号码 安全生产许可证号 有效期 法定代表人 联系电话 （办公、手机） 现场负责人 联系电话 (办公、手机) 总承包单位管理人员名单 岗位 姓名 性别 年龄 专业 职称 安全生产考核证书 联系 合格证号 有效期 电话 企业法定代表人 企业技术负责人 企业分管安全负责人 项目负责人 项目技术负责人 项目专职安全员 项目专职安全员 项目专职安全员 监理单位管理人员名单 岗位 姓名 性别 年龄 专业 职称 执业注册 资格证号 联系电话 企业技术 负责人 项目总监 项目总监 代表 项目专业 监理工程师 项目专业 监理工程师 项目专业 监理工程师 项目专业 监理工程师 项目安全 监理员 项目安全 监理员 项目安全管理目标 伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标： 拟进场施工机械、设备情况 序号 设备名称 规格型号 数量 生产厂家 产品合格 证号 安全状况 施工现场及毗邻区域内地上、地下管线及建（构）筑物 等有关资料移交情况 移交内容： 建设单位移交人签名： 施工单位接受人签名： 监理单位见证人签名： 危险性较大分部分项工程清单工程名称 结构层数 建筑高度 施工单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 建设单位 项目负责人 分部分项工程 内 容 预计实施起止时间 一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程 二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程 三、模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上 ；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸 五、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢