运行病历检查标准评分表临床组..docVIP

古浪县中医医院运行病历检查标准评分表 科室： 住院号： 患者姓名： 病历书写者： 主要诊断： 入院时间： 检查时间： 一、医嘱单（5分）：  1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要时监测、及辅助治疗措施等。（2分）  3、抗菌药物临床应用符合指导原则。（2分）  6、检查、操作、会诊、专科、出院等要写医嘱。（1分） 二、入院记录（25分）  1、患者入院24小时内完成入院记录。（5分）  2、按规定书写再次或多次入院记录。（1分）  3、患者一般项目填写齐全，缺一项扣0.2分。（2分）  4、主诉：就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。（2分） 5、现病史：发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、 睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。 （2分） 6、既往史：包括健康、疾病史、传染史、预防接种史、手术、外伤、输血、药物 过敏史（1分）  7、个人史：包括出生、居留地、职业、居住地点，烟酒嗜好、生活习惯等。（1分）  8、婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻情感。 （1分） 9、月经及生育史：月经、孕育情况。（1分）  10、家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、死亡原因、有无同类疾病。 （2分）  11、体格检查：按身体系统和器官顺序写。主要阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。（2分）  12、专科情况（病历摘要）：各专科可根据需要记录专科特殊情况。（1分）  13、辅检：入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、 外院地址、内容（1分）  14、诊断：住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左，由（含）主治医师职称以上的上级医师修写。要有中医疾病和症候诊断。诊断不明时，写某某症状或体征检查，其下方另起行排列可能的疾病。几种病按时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的排列第一项 （2分）。  15、住院医师签名（上级医师在48小时内签名）（1分） 三、病程记录（45分）：  1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有病例特点、诊断依据、签别诊断及诊疗计划。（5分）  2、日常病程记录：病危患者每天至少记录一次，病重患者每2天记录一次，病情稳定每3天记录一次， 内容含病情变化及处理措施、辅助检查结果及临床意义，重要医嘱更改理由、告知情况。（8分） 3.死亡病例讨论有记录，内容完整，抢救后6h内完成。（2分） 4.上级医师查房记录完整，48h内完成。（2分） 5.危重、疑难患者病例有科主任或副主任医师查房记录。（2分） 6.新手术（大手术）由科主任或授权医师签名。（2分） 7.麻醉医师术前查看病人并有记录。（2分） 8.术后三天连续病程记录，并有上级医师查房记录。（2分） 9.出院记录完整，出院后24h内完成。（2分） 10、输血病历中有输血记录。（2分） 11、转出（入）及交（接）班记录。（2分） 12、阶段小结（每月一次）。（2分） 13、会诊记录单。（2分） 14、科主任查房记录，每周至少一次。（3分） 15、二类手术术前讨论。（2分） 16、规定时间内完成手术记录。（2分） 17、病程记录医师签名。（1分） 18、特殊检查（治疗）操作记录。（2分） 四、辅助检查（5分）： 1、住院超过48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字及对诊断治疗起决定作用的 辅助检查报告单（2分）。 2、检查报告单粘贴规范、齐全。（1分） 3、输血病历中有输血前相关检查结果。（2分） 五、知情谈话告知（12分）： 1、特殊检查、特殊治疗知情书签名确认。（2分） 2、手术同意书签名确认。（2分） 3、医患沟通记录（病情告知书）签名确认。（2分） 4、输血同意书签名确认。（2分） 5、放弃抢救、检查、治疗、自动出院等签名确认签名。（2分） 6、病危通知书签名确认。（2分） 六、基本要求（8分）： 1、无错字、自造字、不允许涂改。