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心血管病患者的血糖管理策略及流程 中华内科杂志?2013-10-18? HYPERLINK javascript:void(0); 分享 郭艺芳 糖尿病与冠心病互为高危因素。当糖尿病与冠心病并存时，患者发生严重不良心血管事件的危险性显著增高。因此，加强心血管病患者的血糖管理，对于最大程度改善患者预后具有重要意义。 一、积极筛查 大量流行病学与临床研究显示，在冠心病患者中以及仅存在心血管病危险因素的人群中，糖代谢异常的发生率显著高于一般人群。欧洲心脏调查显示，因急诊心血管事件入院的患者中糖代谢异常的发生率高达71%，稳定性冠心病患者中也高达66%。如果仅检测空腹血糖，将会漏诊三分之二的高血糖患者。中国心脏调查也发现，在因慢性稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死和急性冠状动脉综合征人院的患者中，约80%存在不同程度的糖代谢异常。如果单纯检测空腹血糖（以5.6mmol/L为切点），将漏诊80%的糖尿病患者和70%的糖尿病前期患者。上述研究表明，心血管病患者中糖代谢异常的发生率非常高。 积极筛查是早期干预的前提。因此，在临床工作中，应将血糖检测做为冠心病及其高危人群的常规检查项目之一。由于仅检测空腹血糖将漏诊多数高血糖患者，而口服葡萄糖耐量试验(OGTT)操作较为复杂，考虑到临床实际工作中的可操作性，建议对心内科住院的心血管病患者检测空腹血糖与餐后2h血糖。门诊患者可应用快速血糖检测仪进行筛查。高度怀疑或确诊糖尿病的患者应进一步行正规的OGTT并检测糖化血红蛋白(HbAlc)，为确定治疗方案以及疗效监测提供依据，并视具体情况转由糖尿病专家诊治。 2012年《 HYPERLINK /guideline/3578 \o \t _blank 心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识》为临床医生提供了一个针对心内科患者的简单、有效、操作性强的筛查流程。对于不能明确血糖状况但伴有糖尿病危险因素的心内科患者，共识建议有条件尽量行OGTT监测以明确血糖状况。如受条件所限也可先行空腹血糖、随机血糖或HbAlc检查，然后根据血糖指标决定下一步处理（图1）。如所有测试结果均为正常，至少应于3年内复查；若患者为冠心病患者，则应每年复查。 二、早期治疗 虽然流行病学研究提示，糖尿病与大血管事件之间存在密切关系，但英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)、糖尿病患者心血管病危险因素控制研究(ACCORD)、达美康缓释片与百普乐对照评估研究(ADVANCE)以及退伍军人糖尿疖(VADT)研究却发现，严格控制血糖并不能显著降低2型糯尿病患者大血管事件危险性。其确切原因尚不清楚，但除UKPDS研究外，其他研究中所入选患者均已有多年糖尿病史，因此干预时机过晚可能是其重要原因之一。 VADT研究发现，强化降糖治疗组患者糖尿病病程与其心血管事件危隆性呈线性相关关系。糖尿病病程越长，患者发生心血管事制的危险性就越大。UKPDS研究10年延长期随访则显示，对于病程较短的糖尿病患者，积极适度的控制血糖有助于改宅患者远期心血管预后。这些证据提示，糖尿病病程长短以及干预时机可能是影响大血管预后的重要因素。 有研究表明2型糖尿病患者微血管并发症的发生始于糖尿病阶段，而其大血管病变的病理生理过程早在糖耐量受损阶段即已启动。许多2型糖尿病患者确诊以后已经存在临床型或亚临床型心脑血管病变，即便严格控制血糖也难以有效阻止或逆转其病变进展。因此，及早发现并干预高血糖（特别是糖耐量凋低与空腹血糖受损），可能有助于在疾病早期阶段阻遏心血管并发症的发生与加重。 三、制定个体化的血糖控制目标 首先应注意预防低血糖，高血糖固然有害，但对于心血管病及其高危患者而言，低血糖可能具有更大的潜在危害。一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。ACCORD研究中强化降糖治疗组患者低血糖事件的发生率显著高于标准降糖组，被认为与其病死率增加有重要关联。VADT研究也发现，低血糖是受试者心血管死亡的重要危险因素。因此，对于伴有心血管疾病的2型糖尿病患者应采取积极而又不失稳妥的降糖治疗策略，避免因低血糖增加患者心血管危险。在确定降糖治疗方案时，应根据血糖水平优先选择不易引起低血糖的药物。 其次，对于伴心血管病的糖尿病患者，应更加注重降糖目标的个体化策略，灵活掌握降糖治疗的目标值。虽然对于病程较短、预期寿命较长且无明显心血管疾病者的患者，现行指南均推荐将HbAlc控制于较7%更低的水平。但对于糖尿病病史较长、具有严重低血糖病史、预期寿命较短、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者，则应采取较为宽松的降糖治疗策略与目标值。一般认为，对于冠心病、心肌梗死、慢性心力衰竭等心血管病患者，将HbAlc控制在7%-8%之间是合理的。 四、持久、全面的控糖达标 在糖尿病患者降糖疗效评估