胃食管反流病的诊断与治疗-浙江大学.pptVIP

胃食管反流病Gastro-Esophageal Reflux Disease (GERD) 戴 宁 浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科 概念 胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状和/或食管炎 分类 反流性食管炎 Reflux Esophagitis （RE） 非糜烂性反流病 Non-Erosive Reflux Disease （NERD) GERD: Prevalence Complicated disease Present to specialists Severe / persistent symptoms Seek medical help Occasional / mild symptoms Do not seek medical help GERD发展趋势 人群中约20%每周有反流症状需要治疗 病因和发病机制 发病机制 抗反流屏障功能下降 食管清除能力下降 食管粘膜防御作用减弱 食管感觉异常 发病机理 下食管括约肌(LES)功能不全在GERD发病中起重要作用 特别是下食管括约肌的一过性松弛(Transient LES relaxation, TLESR)增加,易于发生GERD TLESR 是指非吞咽时LSR压力突然降低,时程10秒(长于吞咽时LES松弛)常伴有胃食管反流 Transient LES Relaxations 不同反流物对食管黏膜的损伤作用 食管酸暴露的时间与损伤呈正相关 pH2时损伤作用最强 胃蛋白酶的活性在pH3时最强，pH4时减弱 十二指肠胃食管反流加重损伤 胆盐损伤食管黏膜 50例GERD患者，60%~70%为混合反流 胆汁破坏了黏液屏障,使氢离子容易穿透黏液层, 反渗到上皮细胞，损伤黏膜 胆汁酸对食管、 胃黏膜屏障的损伤作用，在酸性环境下尤为严重  临床表现 GERD患者症状 常见症状 少见症状 食管外症状 烧心 胸痛 咳嗽 反酸 吞咽困难 声音嘶哑 上腹痛 哮喘 口水增多 憋气 恶心 出血 促进反流产生的因素 GERD 引起哮喘-- 反流机制 迷走神经反射 微吸入：胃内容物被吸入上呼吸道 气 道 反 应 性 增 高 迷 走 神 经 反 射 在没有微吸入的情况下，食道内酸滴注可以引起支气管狭窄 双侧迷走神经切断术后的犬模型上，食道内酸滴注就不能引起支气管狭窄 支气管痉挛可以用阿托品预防 微 吸 入 直接的气道内pH监测已被用于患者病情的评价，为GERD相关性哮喘的微吸入理论提供了证据。 气道内pH值的下降与食道内pH值的下降存在相关性。 Donnelly RJ, Ann Thorac Surg 1993;56:1029– 34. 气 道 反 应 性 增 高 105 例哮喘患者 气道反应性与反流发生次数密切相关 (r=0.983; p=0.001). Vincent D; Eur Respir J 1997 Oct;10(10):2255-9. GERD诱发咳嗽的临床线索 有典型的GERD症状：烧心、酸反流 睡眠、饱餐及卧位诱发 成人始发的哮喘 并发症 食管狭窄 Barrett 食管 食管腺癌 上消化道出血 实验室和辅助检查 诊 断 方 法 内镜 24-小时pH 监测 食管测压 PPI试验 24小时胆汁检测 内镜食管炎检出率 Grade A (L-A) Grade B Grade C Grade D NERD NERD:症状典型,但内镜检查未发现食管有炎症 这些患者,如用放大内镜能发现食管仍有一些微小改变,如食管黏膜红、脆、肿等变化 其 他 诊 断 方 法 24-小时pH 监测 食管测压 24小时胆汁检测 食管内阻抗测定 ⒎GERD的治疗 GERD 治疗目的 改变生活方式 GERD的治疗方法 　 　抗酸剂 促动力药 抑酸剂 H2RA PPI GERD手术适应证 患者的意愿 难治性反酸 呼吸道症状 药物治疗无效 烧心、反流典型症状 疑诊GERD 症状较重 频繁发作 症状较轻 偶尔发作 有报警症状，年龄40岁，患者要求或医师认为有必要 生活方式改变/H2RA PPI经验性治疗 胃镜检查 未缓解 未缓解 初始治疗 NERD、EE BE 伴EE或反流症状 建议大剂量PPI治疗，长期维持 维持治疗 GERD治疗推荐流程图 未缓解 缓解症状、治愈食管炎 烧心 反酸 治愈食管炎 减少风险 出血 狭窄 腺癌 降