工业辐照事故案例、事故应急与经验教训.pptVIP

进讲述内容 一.概述 二.事故案例举例 三.事故原因分析 四.工业辐照事故经验教训 五.监管与管理 六.应急 二.事故案例举例 1.意大利斯蒂莫斯 2.山西“4.11”事故 装置简介 该装置是一个通过γ辐照来诱变谷物中子的中试厂。设计最大60Co活度为1330TBq（36000Ci），分成四个棒：其中两个泵各165TBq（4500Ci）；另两个棒各约500TBq（13500Ci）。 辐照源贮存在生物屏蔽仓顶部的重晶石混凝土建造的库中（干式贮存），重晶石混凝土墙靠强制通风冷却。 事故起因和过程 辐照室的一根源棒（13500Ci，约500TBq）留在辐照室内的辐照位置。一名向传送机装运种子袋的非熟练工人在将橡胶样品放到辐照室内进行耐γ辐照实验时，为了节省时间，该工人违反操作程序，顺着没有麻袋的输送带进入辐照室迷宫。 事故原因归纳 ⑴该工人不了解辐照的危险，其工作岗位是在辐照厂本体之外的种子贮存区；没有接受过专门的辐射防护和运行规则的培训； ⑵控制台操作人员不在现场； ⑶通过一个货物通道进入辐照室，而不是供人员进出的通道； ⑷源棒一直处于辐照位置。 事故单位基本情况 山西省农业科学院旱地农业研究中心于2003年取得山西省卫生厅颁发的许可证（晋卫监放证字（2003）第0092号），未注明有效期。 山西省环保局于2005年4月14日对辐照装置进行了现场执法检查，发现该辐照装置缺少全部安全联锁装置，不满足国家环保总局“环办函【2005】163号”的要求，责令该辐照装置关停。 事故单位基本情况 2007年5月向国家环保总局提交了辐射安全许可证申请，2007年6月20日，国家环保总局组织专家组队该中心辐照装置进行了现场检查，要求该公司于2008年4月30日前完成旧辐照装置退役和闲置废弃辐射源收贮工作。 事故单位基本情况 2007年12月4日，山西省辐射环境监督站对山西省农业科学院旱地农业研究中心进行了年度监督检查，提出如下检查意见（晋环辐【2007】65）： 1、该中心未领取辐射安全许可证，应尽快进行申领； 2、旧辐照装置已关停，钴源应尽快送贮； 3、辐照装置操作人员应全部参加国家环保总局培训点的培训； 4、应建立辐射防护安全审核与复查的相关文件、维修与维修工作记录、废物（废源）送贮的具体情况记录； 5、 要求限期（3个月）整改，整改情况书面报环保部门。 事故单位基本情况 山西省农业科学院旱地农业研究中心多次向环保部门承诺停用存在重大安全隐患的旧辐照装置，并按要求尽快对其废旧放射源送贮和对装置实施退役； 但自2005年4月以后，未向环保部门请示，擅自启用旧辐照装置。 事故经过 2007年4月11日下午1点40分左右，带班班长郭忠利在未将放射源降至安全位置的情况下，携带FD－71剂量仪（经现场检查，该剂量仪不能正常工作），未佩戴个人剂量报警仪，带领4名搬运工（曹群柱、郭小宝、姚爱民、刘海青）进入辐照室进行货物搬运操作； 郭忠利、曹群柱2人离放射源较近（60～120cm），郭小宝、姚爱民、刘海青3人离源较远（大于120cm），且反复进出辐照室；还有另一名搬运工（曹建飞）在辐照室外将辐照过的中药产品装车（未进入辐照室）。 事故经过 2点左右，货物搬运工作基本完成，姚爱民发现控制台旁放射源手摇装置并未摇动降源，放射源处在辐照位置，立即通知其他人员撤离辐照室，并将放射源摇到安全位置。 6人离开旧辐照装置后，立即来到新辐照装置，将发生的事故向郭先龙总经理进行了报告； 郭先龙立即电话向王娟玲汇报，随后向山西省卫生监督所报告，联系中国辐射防护研究院医院，并将病人送往该医院。 下午4时，经电话向山西省环保局报告事故情况。 事故经过 山西省环保局接到报告后，立即向环保部汇报； 4点20分派人赶赴事发现场和医院了解情况，并于下午6时左右，对旧辐照装置进行了封存，同时要求该单位新辐照装置停止使用。 中国辐射防护研究院对5名受照人员佩戴的个人剂量计（由山西省卫生监督所配发，采用玻璃管封装LiF粉末剂量计）进行了测读。 5名受照人员当晚送往北京307医院救治。 事故后果 事故共造成5人受超剂量照射，照后约1～3小时，不同程度出现恶心、呕吐，随后个别有头痛、腹泻、发热症状，面部、颈部、双手、眼睑充血； 照后42小时内，白细胞总数上升，淋巴细胞绝对数下降，其中郭忠利的淋巴细胞降为0； 经临床诊断，5人均为急性放射病，其中郭忠利、曹群柱为极重度骨髓型，其余三人为中度骨髓型放射病。 事故后果 根据中国辐射防护研究院对受照人员的个人剂量计检测结果，人员受照剂量如下： 郭忠利：11.228Sv 曹群柱：12.000Sv 郭小宝：1.892Sv 刘海青：1.192Sv 姚爱民：超量程（剂量计在测量时，由于读数仪的灵敏度设置错误，导致超出