公共场所申请书.docVIP

卫生许可证申请书 （公共场所） 申请单位: 申请日期: 年 月 日 大 连 市 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 申请单位 注册地址 经济性质 经营地址 法定代表人 （负责人/业主） 联系人及电话 员工总人数 建筑面积 从业人员数 竣工验收认可书号 原卫生许可证号 申请许可事项 □ 新办 □ 延续 □变更 □补办 申请许可项目 申 报 材 料 目 录 1、新办卫生许可 卫生许可证申请书 企业名称预先核准通知书（企业营业执照）或事业单位法人证书原件和复印件 经营场所的使用证明（承租房出具房屋租赁合同和出租方产权证））m2） 所在位置 住宿场所 客房 清洗消毒间 储藏间（布草间） 洗衣房 员工工作间 员工更衣间 清洁间 其他 美容美发场所 清洗消毒间 染发、烫发间 从业人员更衣间（柜） 储藏间（柜） 公共卫生间 其他 洗浴场所 休息室 储藏间 清洗消毒间 拖鞋消毒处 公共卫生间 池水循环净化消毒装置 其他 游泳场所 更衣室 淋浴间 清洗消毒间 拖鞋消毒处 水质循环净化消毒装置 强制淋浴室 强制浸脚消毒池 公共卫生间 其他 空调通风系统 空调类型 □集中空调系统 □独立式空调系统 空调类型为集中空调系统的，需填写以下内容： 空调场所 名称 空调场所面积（m2） 总制冷量KW) 新风量M3/h.人新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离(M)新风来源直接来自室外机房楼道天棚吊顶等间接吸取空气净化消毒装置开放式冷却塔 空调风管检查应急关闭回风和新风的装置 预防空气传播性疾病的卫生学评价报告 送风口及回风口的防鼠装置 公共用具清洗消毒 清洗方式： 自行清洗：手工清洗（ ）机械清洗 （填设备名称） 外送清洗：外送单位名称 （提供委托清洗合同） 消毒方式： 物理消毒：煮沸（ ）用途 蒸汽（ ）用途 消毒柜（ ）用途 紫外线（ ）红外线（ ）臭氧（ ）其它 化学消毒：药物名 用途 药物名称 用途 其他方式：名称 用途 名称 用途 是否使用一次性用具 文字材料用A4纸、标题用宋体字2号字、正文用仿宋体3号字打印。 提交的所有材料均须加盖单位公章或由法定代表人（业主）签字。 委托办理的需要提交委托书。 卫生许可申请书和平面布局图一式二份，其余材料一式一份。